临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT 期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点.docx
临床氟康n坐、伏立康n坐等药物CRRT期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点连续性肾替代治疗(CRRT)是临床危重症患者的重要治疗手段之一，在救治过程中，许多危重症患者需同时使用抗真菌药物。接受CRRT治疗的患者可能会对抗真菌药物的药动学(PK)和药效学(PD)产生影响，进而影响药物的疗效和安全性。目前临床上常用的深部抗真菌药物主要包括多烯类药物、嘎类药物以及棘白菌素类药物。在CRRT治疗期间，合理调整抗真菌药物的剂量显得尤为重要。一、多烯类药物如两性霉素B(AmB),主要剂型有两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-D)和3种两性霉素B脂质制剂【包括两性霉素B脂质体(1.-AmB)>两性霉素B胶状分散体、(ABCD),两性霉素B脂质复合体(AB1.C),抗真菌谱广、活性强，是目前有效的抗侵袭性真菌感染药物。(1)药物特点浓度依赖性抗真菌药物，抗真菌后效应(PAFE)较长；表观分布容积(Vd)：AmB为41.kg、脂质体为O.l0.41.kg;半衰期：AmB为24h、脂质体为6.8h；缓慢经肾脏清除。(2)CRRT期间剂量调整目前缺乏AmB-D>ABCD在CRRT期间的剂量研究，基于PK特征，推测在CRRT期间AmB脂质体无需调整给药剂量。(3)特殊人群使用1.-AmB因尿中排泄较少，故不推荐用于泌尿系感染。正使用氨基糖甘类药物、利尿剂(保钾利尿剂除外)、万古霉素、多黏菌素类药物等的患者，应避免使用AmB-D,以减少肾毒性风险。肝病患者避免使用AmB-Do不推荐用于正使用皮质醇和肾上腺皮质激素者，因可加重诱发低血钾。二、嗖类药物如氟康理、伏立康哇、泊沙康建，为PAFE较长的抗真菌药物，有广谱抗真菌作用，主要用于治疗侵袭性真菌病。1 .氟康嘤(1)药物特点浓度依赖性抗真菌药物，适用于泌尿道真菌感染的治疗；蛋白结合率为10%,分布容积(Vd)为501.,半衰期在2050小时；为CYP2C9和CYP3A4中效抑制剂,CYP2C19同工酶强效抑制剂;药物的主要清除途径是肾脏，约有80%的药物剂量以原形随尿液排出。2 2)CRRT期间剂量调整CVVH(持续静脉-静脉血液滤过)治疗剂量为21.h时，建议氟康噗200400mgqd；CVVHD(持续静脉-静脉血液透析)治疗剂量为21.h和41.h时,建议氟康唾剂量分别为400800mgqd和600mgql2h；CVVHDF(持续静脉-静脉血液透析滤过)治疗剂量为2-31.h时,如病原菌MIC8mg1.,建议氟康嘤400-800mgqd,如病原菌MIC为816mg1.,建议氟康噗800mgqd。3 .伏立康噗可渗透入中枢神经系统，可用于中枢神经系统感染的治疗，其进入尿液的药量甚微，经非肾脏途径清除，一般不用于尿路感染的治疗。(1)药物特点时间-浓度依赖性抗真菌药物，PAFE较长；蛋白结合率为58%,Vd为4.61.kg;为CYP2C19、CYP2C9强效抑制剂、CYP3A4中效抑制剂；主要由CYP2C19酶代谢，2%药物以原形（活性成分）经肾脏清除。2 2）CRRT期间剂量调整口服制剂在CRRT期间不需调剂量。静脉制剂辅料为磺丁基酸-环糊精，可在肾受损者体内积聚，CVVH可有效清除磺丁基酸-B-环糊精。3 .泊沙康理为伊曲康理的衍生物，抗真菌活性优于其他三噗类药物，对毛霉有特殊的活性，通过尿甘二磷酸糖酯化反应代谢，经胆汁和粪便排泄,不用于尿路感染的治疗。（1）药物特点时间-浓度依赖性抗真菌药物，PAFE较长；蛋白结合率为98%-99%,Vd为2262951.,半衰期为20-66h；为CYP3A4强效抑制剂；主要经粪便清除（占71%）,少部分经肾脏清除（13%）。（2）CRRT期间剂量调整口服制剂：建议优先选用，无需调整剂量。注射制剂：可参照肾功能正常者使用（静脉制剂辅料为磺丁基酸-B-环糊精，可在肾受损者中积聚，CVVH可有效清除辅料）。4.艾沙康喋为三氮噗类广谱抗真菌药物，抗菌谱广，主要通过CYP450酶系代谢，尿中活性药物浓度很低，一般不用于治疗泌尿系统的真菌感染。与泊沙康哇、伏立康理的静脉剂型不同，艾沙康喋硫酸脂静脉剂型（水溶性）未添加赋形剂。（1）药物特点时间依赖性抗真菌药物，PAFE较长；蛋白结合率99%,Vd为6.41.kg,半衰期为针剂115h、胶囊剂Iloh；为CYP3A4/CYP3A5的中效抑制剂和底物、CYP2B6的弱效抑制剂;代谢产物经粪便(46.1%)、尿液(45.5%)清除，原形药物经肾脏清除l%o(2)CRRT期间剂量调整建议在CRRT期间无需调整口服及注射艾沙康哩的剂量。三、棘白菌素类药物如卡泊芬净、米卡芬净，为浓度依赖性且有较长PAFE的药物，静脉给药，对多数念珠菌属有高度抗真菌活性，对近平滑念珠菌作用相对较弱，对隐球菌无效，为治疗深部真菌感染的药物。其在中枢神经系统、眼部的渗透性小，脑脊液浓度低，尿中检测不到有效的药物浓度，故不推荐用于尿路、中枢神经系统或眼部的真菌感染治疗。棘白菌素类药物经肝脏代谢后，代谢产物随粪便、尿液排出。药物特点CRRT期间剂量调整特殊人群卡泊芬净浓度依赖性抗真菌药物蛋白结合率为97%,Vd为9.71.,半衰期为13h代谢物41%由尿液排泄、35%由粪便排泄；少量以原形从尿中排出无需调整禁用于孕妇卡泊芬净不推荐用于18岁儿童。米卡芬净浓度依赖性抗真菌药物蛋白结合率99%,Vd为0.391.kg,半衰期为1417.2h主要经粪便清除无需调整
