4月普外科业务学习---胆囊切除术后综合症的应对.docx

4月普外科业务学习-胆囊切除术后综合症的应对4月普外科业务学习-一胆囊切除术后综合症的应对1度和胆总管的压力，对本病的发生可能起确定作用。综上所述，胆囊切除术后综合症的发病缘由主要有以下几个方面：首先术前诊断不正确，误将溃疡病、胰腺炎、膈疝或冠心病诊断为慢性胆囊炎作了胆囊切除术，这是最常见的缘由。其次，在施术前对胆道系统未作全面检查，忽视了胆总管下段炎性痉挛或肝内外胆管结石。此外，可由胆囊切除术本身造成，如胆囊管留得过长或在扩大的胆囊管内残存有结石，还有可能在断端形成神经纤维瘤，或手术损伤胆管等。由于胆囊切除术后综合症不是一个特别准确的诊断名词，所以70年头以后，随着内窥镜和影像学诊断的普遍开展，胆囊切除术后综合症的诊断已经渐渐为具体疾病的诊断所代替。胆囊切除术后综合症发病机理：一、胆系疾病所致胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石，Oddi括约肌狭窄症等。也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长，外伤性胆管狭窄等。1.胆管结石是胆囊切除术后综合征最常见的缘由。可分为残留结石和再发结石，文献报告发生率为5%75%,甚至可¾达87.8%.(1)残留结石术中未取净之结石，又可分为:可避开的残留结石：多因术中探查不细致或技术不娴熟所致。难于避开的残留结石：术中探查发觉有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许具体探查或取石。(2)再发结石手术时已取净，以后又发生的结石，很难推断。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石2.胆管损伤后狭窄也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%0.2%之间，即每100200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将接着纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。3.胆囊管遗留过长胆囊切除术后胆囊管残留超过Icm者为残留过长。一组132例胆道术后综合征患者的X线分析中，残留胆囊管显影20例占15.2%.由于术者经验不足，急性炎症期手术，2解剖异样，或胆囊颈部粘连严峻不易分别所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有消化不良，厌食、腹胀、恶心呕吐等。胆囊切除时要重视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0.5CnI处切断结扎胆囊管较为合理。然后胆总管扩张，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避开遗留过长。4.胆道术后功能紊乱年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发觉。Sugawa经ERCP检查胆囊术后综合征73%有阳性发觉，27%无阳性发觉，主要是胆道功能紊乱。Bar-meirs在29例胆囊术后综合征中，15例经ERCP测压发觉2例（14%）乳头肌功能紊乱，胆管压力变更，Oddi括约肌痉挛引起胆总管扩张。Tanaka认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，干脆受括约肌影响。括约肌收缩时，胆囊切除者胆管压力明显增加。Bardley及Collins认为胆囊切除后，血清胆囊收缩素水平上升,可引起Oddi括约肌收缩，胆道压力上升即可出现症状。二、胆系外疾病所致患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状。胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消逝，胆系外疾病症状表现出来。临床表现：在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有上腹部或右季肋部难受不适，常呈隐痛或纯痛，压迫感，其性质不同于术前的胆绞痛，可伴有食欲不振，恶心、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有确定关系。重者可由胆道感染向上扩散，而出现寒战高热，黄疸。诊断鉴别：胆囊切除术后出现的或重新出现如：恶心，暧气，腹胀，右上腹痛，典型的胆绞痛，胆管炎等临床症状,这时应细致查找病因，不应简洁草率地冠以胆囊切除术后综合征的诊hkr断。有1例患者在其他医院行腹腔镜胆囊切除，术后出现右上腹痛,纳差,消瘦。遂3诊断为胆囊除术后综合征。3个月左右出现皮肤，巩膜黄染，又被当然地诊断为胆道损伤而转至我院,CT检查于肝门处有一约2cm大小肿瘤，紧贴左肝管,胆总管和左肝管内有瘤栓,行左半肝切除和肝管取栓。存活3年无肿瘤复发。如手术不顺当,可要求术者实事求是地介绍手术过程。诊断手段包括超，CT,MRI,MRCP,ERCP,B超,CT,MRI均可发觉残余胆囊内结石,胆道内结石MRCP是目前无创性推断胆道状况的最好方法之一。利用ERCP不仅可以视察残留胆囊管的长度及是否有胆囊壶腹的残留,而且可以显示胆囊管的走向和汇入胆总管的位置。胆囊管残留长度大于IOmm,临床上才有意义。缩窄性乳头炎在胆囊结石病中比较常见，尤其常见于长期患病者和胆囊内多发性微小结石者,临床诊断较困难,为小结石,胆绞痛放射至胸背部。B超检查见胆总管不同程度扩张;静脉法胆道造影时造影剂排空延缓,注药120min后胆总管仍显影并有浓度增加；间有伴发血清淀粉酶活性上升,急性胰腺炎,胰管扩张。十二指肠镜检查乳头部可呈慢性炎症或正常,压力测定胆总管内压力上升。具有以上症状和体征，发作频繁者应考虑乳头部括约肌切开术，经内镜实施该术是当前的首选。依据病史（胆囊、胆管或胃、十二指肠手术史）、术后发生的发热、腹痛和黄疸即应考虑到术后胆管结石、胆管狭窄可能。B型超声、CT、内镜、胆道造影对诊断可供应帮助；ERCP或PTC等检查，必要时协作细针穿针(FNPTC)可获满足诊断。对疑有Oddi括约肌狭窄或功能紊乱者可做吗啡-新斯的明激发试验。ERCP和FNPTC检查后仍有少数患者缘由不明，诊断困难。协助检查1.生化检查白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。2 .静脉胆道造影肝内胆管显影差，肝外胆道亦欠清楚，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。3 .B型超声可发觉胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简洁、快速有确定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。4 .上消化道造影诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。4 5.肝胆CT扫描诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。6 .同位素99m得-HDA肝胆扫描视察肝内外胆管扩张、胆石病和肝脏病变、胆囊的功能等，方法简便、无损害、适用于黄疸患者。7 .内镜检查包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。ERCP对胆囊切除术后综合征有准确的诊断价值，胡家友等报告181例ERCP,诊断胆道术后综合征的发觉和阅历。发觉的疾病如下：能确定缘由者169例(93.4%),其中胆道结石159例(87.8%),胆道狭窄73例(40.3%),胆道扩张106例(58.6%),慢性复发性胆管炎90例(49.7%)o缘由不明者12例(6.6%)。ERCP的诊断胜利率为83.3%,能干脆精确清楚地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。8 .PTC这种胆道干脆造影方法适用于较重黄疸的鉴别和胆管病变的定位。9 .吗啡-新斯的明激发试验其方法为：给患者肌肉注射吗啡IOmg,新斯的明Img,分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪瘤。注药后上腹部难受、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。治疗预防：随着内镜和影像学诊断的普遍开展，胆囊切除术后综合征的诊断已经渐渐为更准确的诊断所代替。胆囊切除术后出现的消化道症状和胆绞痛,应当分别找出致病的主因进行处理,而不应轻易地冠以胆囊切除术后综合征。处理时应有很强的针对性,切忌草率地进行手术探查。无胆道损伤且胆总管结石小于IC叫胆总管远端无狭窄；胆道炎症,慢性胰腺炎,部分Oddi括约肌功能失调。我们主见采纳纤维十二指肠镜行胆总管取石或行十二指肠括约肌切开,对十二指肠球部溃疡及胃炎者赐予胃疡灵及H2受体拮抗剂,慢性胰腺炎采纳清胰饮及生长抑素治疗。胆道功能紊乱或神经性呕吐赐予理气活血的承气汤及钙通道拮抗剂尼莫地平40mg,3次/d口服治疗。对于反复发作的胆绞痛，食欲不振,消瘦,皮肤,巩膜黄染,肝脏有关的酶学,血清淀粉酶活性上升，急性胆管炎发作,手术造成胆管损伤,残留胆囊伴有结石或炎症,Oddi括约肌狭窄。应考虑二次手术治疗。再次手术前应留意：5对于症状不典型的病例，手术前应作胃镜和胃肠领餐检查，以解除胃肠道疾病。对具有典型胆道症状的病例，首先应作B超检查，若发觉胆管扩张，同时明确胆总管内有无结石。逆行胰胆管造影和经皮经肝穿刺胆管造影相结合可供应完整的胆道状况,对于胆道系统病情分析可供应干脆的资料。静脉胆道造影可以了解胆道充盈排空障碍,对于缩窄性乳头炎的诊断很有帮助。CT扫描对困难的，须要再次手术的胆道病变是有价值的检查方法之一。CT可显示肝脏形态及肝内胆管扩张部位,胆管内有无结石。必要时可选另MBI,MRCP,ERCPo总之,二次手术以前确定要明确诊断,作到有地放矢。PCS的治疗目的是消退病因，通畅胆道引流，限制感染。单纯的对症治疗常得不至良好的结果。因此，治疗前必需进一步探讨其发病缘由，得出明确诊断。治疗方法有非手术与手术治疗。非手术疗法：1.适应症胆管结石直径VICnb胆管下端又无狭窄者。胆道感染尚无明显胆管梗阻者。急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。胆道蛔虫症。胆道功能紊乱。胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。2.治疗方法一般疗法：包括饮食疗法、输液、订正水、电解质与酸碱平衡失调。中医中药：中医、中药辩证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。胁痛、苍白、脉弦、肝气郁滞者柴胡疏肝散加味；胁痛、发冷发热、口苦咽干、黄疸、舌红苔黄腻、脉滑数属湿热内蕴者，大柴胡汤合茵陈蒿汤治之；胁痛、高热、口干、黄疸、苔黄、脉弦数属火毒炽盛者应用黄连解毒汤加茵陈蒿汤治疗。此外，如伴胰腺炎用药以清胰汤（柴湖、木香、元胡、白芍、黄苓、大黄、芒硝等）为主；如伴蛔虫可加乌梅汤治之。直刺：用以止痛、调整胆道功能。其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞剂等。手术疗法1.适应症反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。Oddi括约肌狭窄，慢性6胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。2 .手术方法依据病变状况，确定手术方式。有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Rou-y吻合术，1.ongmire手术等。症状严峻的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应赐予相应的药物或手术疗。预防：多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。