CVVHDF联合HA380治疗脓毒症患者病例解析.docx

CVVHDF联合HA380治疗脓毒症患者1例】一、临床资料主诉：摔伤致左侧腹部疼痛4小时现病史患者诉4小时前骑车摔伤致左侧腹部受到撞击，出现左侧腹部疼痛，伴恶心、呕吐,无呕血、血尿，无畏寒、发热，无腹胀，急诊以“腹部闭合性损伤”收入我科。起病以来，患者未进食水，小便正常，大便未解，体力明显减弱。既往史有高血压病史10年，血压最高达160/10OmmHg,目前口服缴沙坦降压治疗；否认心脏病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤及输血史；对头狗类、青霉素类、左氧氟沙星过敏，否认食物过敏史；预防接种史不详。无中高风险区旅行史或居住史；无新型冠状病毒确诊患者接触史；无发热患者接触史。入院查体：T36.8oC,PlIO次/分，R20次/分，BP13080mmHg,身高178cm,体重95Kg,神志清楚，精神正常，皮肤巩膜无黄染，结膜无苍白，四肢无水肿，浅表淋巴结未触及肿大,双肺未闻及干湿性罗音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波，左侧腹部腹肌紧张，左侧腹部压痛（+）,反跳痛（），肝脾肋下未及，未及明显包块，MUrPhy征（），肝区叩痛（），移动性浊音（），肠鸣音减弱，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：急诊腹部CT：1 .腹腔积液（疑积血），左下腹局部血肿形成可能，腹主动脉及左侧骼血管旁积血或渗出可能，左下腹壁局部软组织肿胀、小血肿形成可能；降结肠局部肠管壁稍增厚，不除外肠管损伤可能；左侧腰大肌局部稍肿胀；建议复查或进一步检查；2 .脂肪肝；3 .双肾小片状低密度灶，囊肿可能，建议MR检查。入院后：血NGS：屎肠球菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌、奇异变形杆菌。腹水NGS：细小服原体。二、诊治简介：入院治疗：入院后于急诊全麻气管插管下行开腹探查术+结肠穿孔修补术+小肠穿孔修补术+肠系膜修补术+横结肠造口术+肠粘连松解术+开腹排粪石术，术后转ICU监护治疗，入科后予以积极抗感染、血液灌流、胆红素吸附、抑酸护胃、维持内环境稳定及电解质平衡等对症支持治疗。入院诊断：结肠穿孔、降结肠损伤、小肠穿孔、小肠损伤、结肠造口状态、腹腔积液、腹腔积血、腹腔感染、急性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克、肠系膜损伤、肠系膜血管损伤、腹膜后血肿ICU治疗：1 .有创通气（SlMV模式，早期肺保护性通气策略）；2 .抗感染、抗休克等治疗，早期积极液体复苏，大量补液、输血，升压（间羟胺+去甲肾上腺素），抗感染治疗方案美罗培南1.5Q8h+利奈哇胺葡萄糖0.6gQ12h,余予维持内环境稳定等对症支持治疗；3 .血液净化治疗：CVVHDF+HA380每日一次，连续3日（5.27-5.29）,每次灌流4h,直至高炎症反应状态明显控制，撤灌流器后继续CVVHDF治疗，行容量优化管理。三、患者在重症医学科治疗中相关指标变化图日期I1.-6(pgml)5.26>50005.27（灌流后）11285.28（灌流后）771.45.29（灌流后）202.45.30119.26.159.1患者的I1.-6水平在使用HA380血液灌流之后稳步下降开SB时间：202295-258:8:00，造3?时间2022-05-3000:00:002022/5/267:21:20隆钙素原2022/5/287:33:26=E6S那燃血液灌流开展后PCT由最高峰的95.87ngm1.稳步下降至18.26ngm1.四、讨论患者因外伤至肠穿孔后脓毒症休克入院，血流动力学极不稳定，考虑存在炎症因子失衡、炎症风暴，积极稳定血流动力学将为抗感染治疗起效提供重要保障。该病例早期持续CRRT+连续3天行HA380血液灌流治疗（每次串联4h）,直至灌流后第4日复查感染指标较前明显下降，患者血流动力学较前稳定，血管活性药物减量，于治疗后第5天成功脱机拔管，最终患者病情好转转出IeU。临床经验提示，HA380对于清除炎症因子具有显著效果，期待收集更多病例、进行RCT研究进行验证，最终为脓毒症休克患者提供有效的治疗手段。