住院病案（终末）书写质量检查表模板.docx

住院病案（终末）书写质量检查表模板医院名称：科别：病区：患者姓名：病案号：疾病名称：入、出院日期：病历书写医师：检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由病案首页（10分）传染病未标明是否上报1血型或HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误1主要诊断选择错误或诊断书写不规范2无科主任、主（副主）任医师签字或签字不清或代签2医院感染未填1药物过敏未填写2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1入院记录（20分）主诉描述有缺陷2现病史描述有缺陷3无既往史/家族史/个人史或记录有缺陷2体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征1无辅助检查报告记录3专科查体记录有缺陷2主诉与现病史不符2无入院初步诊断、确定诊断或入院初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期1不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）2首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者或有缺陷6患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任及以上职称医师的查房记录2对危重症者不按规定时间记录病程或记录有缺陷2疑难或危重病例无科主任或主（副主）人医师查房记录2抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见1无知情同意书或书写有缺陷2检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由病程记录（50分）无死亡抢救记录或记录有缺陷1缺死者家属同意尸检的意见及签字记录1对病情稳定的患者未按规定时间记录病情1无阶段小结1治疗或检查不当2病情变化时未记录分析及处理结果2检查结果异常无分析、判断、处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷1未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明1.5无上级医师常规查房记录及签字2上级医师查房无重点内容或未体现教学意识4无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）0.5自动出院或放弃治疗无患者/家属签字或无医师记录说明0.5操作无记录或无操作者签字1缺出院前一天病程记录及上级医师同意出院的记录0.5不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1出院记录（10分）无死亡讨论记录或记录有缺陷2出院记录无主要诊疗经过的内容3无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱或出院医嘱内容不全1死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符1死亡记录中未写明死亡原因或选择不正确1检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由辅助检查及医嘱（5分）书写不规范（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告2医嘱（护理级别）与病情不符或错开医嘱1检查报告单与医嘱或病程不吻合者1书写基本要求（5分）病案中摹仿或替他人签名1缺少整页病历记录，造成病案不完整或严重污染、破损1涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病案无书写者的手工签名1字迹潦草、不易辨认，未按规定使用蓝黑墨水书写1书写不规范1合计得分检查日期:检查人员: