HA380联合CVVH治疗大面积烧伤1例.docx

HA380联合CVVH治疗大面积烧伤1例一、临床资料主诉：被火烧伤数全身多处疼痛】小时余。现病史：缘患者入院1小时余前维修空调时发生爆炸被火烧伤致全身多处疼痛，伴口渴，声音嘶哑，呼吸稍费力，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无畏寒发热，无恶心呕吐。患者现场无冲洗，无特殊处理。患者家属为求进一步诊治呼120急救中心出车送至医院。我院急诊科予伤口冲洗、补液等处理后拟“全身多处烧伤”收入我科。患者本次起病以来，精神一般，未进食水，未排大小便，体重无明显增减。既往史：既往有“肾结石”病史10年；“高血压病”病史6年余，自行服药降压（具体用药不详），平素收缩压波动于150-18OmmHg。否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。入院查体：T36.5°C,P118次/分，R26次/分，鼻导管内中流里吸氧，SPO295%,BP186IO9mmHg:神清，对答切题，头面肿胀，头发、睫毛、眉毛、鼻毛见烧焦，鼻翼及口周皮肤潮红，鼻粘膜可见大量分泌物，咽喉部明显水肿，双眼睑水肿，结膜充血。双肺呼吸音粗，未闻及面明显干湿罗音：心率107次/分，律齐:腹平软，肠鸣音弱，双侧病理征未引出。专科情况：全身见烧伤创面，面积共约97%,全身大部分表皮己脱落：头面颈部，双手，双臀，部分双足创面基底微湿，红白相间，痛觉迟纯，水肿明显：双上肢、双下肢，部分躯干创面干燥，基底苍白，可见皮革样改变，皮肤弹性差，无明显触痛，无脓性分泌物，未见明显血管栓塞，四肢活动可，肢端血运稍差。辅助检查：血气分析（机械通气）：PH7.32,PCO242mmHg,PO2132mmHg,HCO3'21.6mmol1.,BE2.5mmol1.,1.ac2.5mmol1.o入院治疗：>入院诊断：1全身大面积烧伤97%（深II度27%,m度70%）2 .吸入性损伤（中度）3 .高血压病3级（高危组）>2022-06-07（22：30）：急诊科完善相关检查后直接收住重症医学科。ICU治疗：入ICU治疗原则：告病危，气管切开机械通气，液体更苏，抗休克，抗感染，脏器保护，维持内环境稳定；请烧伤科会诊予创面处理；完善相关检查，密切观察生命体征、尿量及病情变化。1. 2022-06-21：开放气道、留置深静脉导管快速补液扩容、行有创动脉监测及抗感染等治疗。2. 2022-06-22：考虑患者烧伤面积大，以O度烧伤为主，皮肤屏障破坏严重，可导致严重感染发生，予改用“泰能”抗感染治疗。继续液体更苏，补充胶体提高胶体渗透压改善组织水肿，维持内环境稳定，肠内营养支持及红外线保温等治疗。3. 2022-06-23：患者全身浮肿明显，予加强补充胶体及适度利尿减轻第三间隙水肿。结合烧伤科意见，完善术前准备，拟行“全身烧伤创面清创扩创削痂+生物皮覆盖术”。4. 2022-06-24：今行“全身多处创面清创、扩创+削痂+头皮、腹部取皮+微粒皮制备+基底细胞悬液细胞移植+微粒皮植皮术+生物皮覆盖术”。术后继续抗感染、补液、提高胶体渗透压、输血等处理。5. 2022-06-25：术后第一天，创面渗出明显，予继续补充胶体改善毛细血管渗漏。患者血流动力学稳定，予肠内营养支持处理。患者下一步将进入重吸收期，密切监测感染指标、创面变化，继续抗感染及清除炎症介质治疗，必要时行血液净化治疗。6. 2022-06-28：患者近日血钠进行升高至172.3mmol1.,经限钠及鼻饲注射用水等处理效果不佳，同时考虑重吸收期大量炎症介质将对脏器功能造成打击，今起行CVVH+HA380串联治疗；行血液灌流（HA380）治疗（灌流方案：头24小时内给予1次灌流，48小时内行第2次，72小时内行第3次，每次灌流4小时）。同时继续输注血浆、人血白蛋白、肠内营养支持、抗感染、创面换药等治疗。患者转归：1.2022-07-01：患者肢端浮肿较前改善，血钠下降至158.4mmol1.,氧合指数均>20OmmHg,呼吸平顺，予锻炼自主呼吸，争取停用呼吸机。2. 2022-7-03：停用呼吸机。3. 2022-7-05：转烧伤科继续专科治疗。患者在重症医学科治疗中相关指标变化图:体温（P）一心率（次/分）令白细胞、PCT变化图-WBC(×1091.)-PCT(ng1.)÷I1.M变化图I1.-6(pgml)总胆红素变化图总胆红素(UmOI/1.)二、讨论严重烧伤：火烧伤的损伤机制相对复杂，包括氧化、还原、水解及脱水等反应过程，在各种反应过程中还会产生不同程度的热量加重组织损伤。损伤不仅仅发生在接触部位的表面，常常深部的损伤反倒重于浅部组织。火烧可以通过皮肤上的创面、呼吸道或胃肠道吸收入血引起全身中毒性反应1。严重烧伤感染早期，机体天然免疫细胞杀伤功能持续低下，引起免疫系统持续代偿性分泌大量细胞因子，以提高抗细菌感染能力；细胞因子分泌一旦失控，就会形成细胞因子风暴。严重烧伤感染后期，持续的急性髓系增生引起的骨髓动员能力耗竭、免疫应答水平低下、促修复的抑炎因子分泌增加，将导致机体处于免疫抑制状态。烧伤感染后，细胞因子风暴是由过度的促炎刺激、炎症调节不足或两者共同引起2。血液灌流：采用高效吸附活性炭、树脂等经体外循环快速清除血液内毒物，以达到净化血液之效。血液灌流(HA380)可将体内血液中的毒物及炎症介质等快速去除，但肠道、肌肉间隙、组织等处毒物及炎症介质会再次进入血液导致患者血液内毒物及炎症介质浓度升高。联合血液透析技术，模式CVVHDF,即经血液流经体外回路，并于滤过压下漉除大量液体、溶质等，并及时补充电解质溶液，以起到血液净化之效。血液灌流联合血液透析可提高血液内毒物及炎症介质去除，减少反跳发生。本病例患者在治疗过程中，患者采用了烧伤专科治疗，并结合了CVVHDF联合HA380的血液净化治疗模式。在6次血液净化治疗中患者WBC、CRP.PeT均明显下降，患者炎症反应状态明显得到改善；血气指标1.AC得到缓解，改善肝肾肝功能指标，保护了脏器功能，Apacheii评分和SoFA评分显著降低，患者转归预后良好。超滤作用可将能通过滤过膜的中小分子物质清除，中性大孔吸附树脂的吸附作用则可清除中大分子物质，两者联合应用可达到更优的清除效果，同时通过补充相应的置换液，可以调节机体水、电解质和酸碱平衡，维持内环境相对稳定。因此除积极药物与手术治疗之外，连续性血液净化联合血液灌流治疗有望成为烧伤脓毒症防治的有效辅助措施，其作用重在控制严重烧伤脓毒症病情的进一步发展，为原发病的治疗赢得宝贵时间3-4。本病例联合血液滤过和血液灌流两种血液净化技术在严重化学烧伤治疗中应用疗效确切，有助于控制机体炎症反应，保护重要器官，提高抢救效果，值得推广。参考文献：1吴红,谢卫国,王德运,阮晶晶.化学烧伤合并重金属中毒三例J.中华烧伤杂志,2014,30(2):188-189.唐远洋,罗高兴,贺伟峰.严重烧伤感染后细胞因子风暴发生发展机制浅析J.四川大学学报(医学版),2021,52(1):16-21.刘辉,赵庆,侯秀妮.血液吸附联合血液透析治疗重度烧伤临床观察J1.中国危重病急救医学，2004,16(9):568-569.孟爱华,任勇,杨浪等.连续性血浆滤过吸附辅助治疗烧伤脓毒症的临床研究J.中国烧伤杂志，2014,30(4):310-314.