医疗机构护理侵入性操作风险护患沟通表.docx

医疗机构护理侵入性操作风险护患沟通表尊敬的患者/家属：您好！一、疾病介绍、治疗建议及潜在风险根据患者的病情需要进行：口各类穿刺和注射S安置胃管也安置尿管PICC置管S安置肛管口吸痰口灌肠/安置肛管口宫颈消毒口阴道上药口其他：鼻肠管/三腔营养管操作这是一些常用的、有助于诊断/治疗/保护的手段，但由于其具有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括本页及下述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免上述并发症或不良后果的发生，但不能保证该操作方法的绝对效果和安全，出现严重并发症者可能导致死亡。二、操作并发症(1)各类穿刺和注射：1、疼痛；2、出血；3、血肿形成；4、感染;5、神经损伤；6、血栓形成；7、静脉炎；8、穿刺不成功。输注血管高危药品(血管活性药物、高渗性药物、阳离子药物、强酸强碱类药物及其它刺激性药物等):药物渗出或针头脱出血管外引起皮肤、组织肿胀，严重时发生肢端缺血坏死。(2)安置胃管:1、恶心/呕吐/呛咳；2、误吸；3、室息;4、感染；5、呕喉部疼痛；6、食道糜烂出血；7、鼻腔粘膜出血；8、鼻中隔脓肿；9、安置不成功。(3)安置尿管:1、尿路感染；2、尿道口漏尿；3、尿道损伤出现血尿；4、尿道狭窄；5、膀胱痉挛或挛缩；6、疼痛/不适；7、安置不成功。(4)PlCe置管:1、麻醉意外；2、血栓形成；3、栓塞；4、静脉炎；5、感染及败血症；6、动脉损伤；7、气胸；8、液胸；9、心律失常；10、出血和血肿；11、神经和林巴管伤；12、气栓；13、置管失败；14、导管堵基；15、导管脱落；16、导管破损等。(5)安置肛管:1、疼痛/不适；2、肠粘膜损伤出血；3、肠穿孔；4、肛门括约肌松弛，大便失禁。(6)吸痰:1、缺氧；2、气管粘膜出血；3、心率紊乱;4、呛咳；5、心跳骤停。(7)灌肠/安置肛管:1、疼痛/不适；2、肠粘膜损伤出血;3、肠穿孔；4、肛门括约肌松弛，大便失禁。（8）备皮:1、皮肤破损；2、疼痛。三、患者知情选择1、我已阅读上述相关内容及我的医生/护士已经告知我将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该操作的相关问题。2、我授权在操作中医护人员可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。3、我理解我的操作需要多位医生/护士共同进行。4、我并未得到操作百分之百成功的承诺。5、现在我做以下声明：我已知晓侵入性操作存在的风险,（填“同意”或“不同意”）接受侵入性操作并愿意承担其风险。患者签名:*签名日期:*如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属签名。患者/授权委托人签名：*与患者关系：*签名日期：*四、医务人员陈述我已经告知患者将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该操作的相关问题。护士签名：*签名日期：*