医疗机构牙齿家庭美白知情同意书.docx

医疗机构牙齿家庭美白知情同意书姓名：性别：年龄:编号：过氧化氢用于漂白牙齿已经有很多年了。在以前，用过氧化氢漂白时经常需要加热或照明。近年来，过氧化氢用于家庭美白，由病人自己把漂白剂放在托盘里，戴到牙齿上。这种技术不要求加热或光照。虽然家庭美白与传统美白比没什么不一样，但也会有反弹的情况。而且，和其他牙齿漂白一样，为保持效果，你未来几年有可能需要再次美白。只在夜间使用的说明：1 .睡前刷牙，用牙线清洁，充分漱口。2 .取出牙套，在需要漂白牙齿的位置上放2-3滴美白剂。3 .把牙套戴入嘴里，盖过牙齿，去除多余凝胶，每晚都戴着牙套睡觉。4 .每天早上取出牙套，清洗，刷牙。建议使用含氟牙膏或漱口水。5 .一旦牙齿出现敏感，牙龈发炎或任何其他感觉不适的症状出现，应暂停使用，并立即和医生联系。家庭美白2周后效果开始显现，一般6周后牙齿会出现明显的变化。每7-10天需要复查，进行美白效果的评估。增加美白时间的指导：1 .除了每天晚上戴美白牙套外，您还可以白天增加几次2小时的漂白时间。2 .对很多人来说，睡觉前增加两小时效果是最好的。3 .一天的漂白时间7或8个小时，不应超过18到20个小时。大多数病人发现每天增加1-3次（2小时/次）是可以接受的。顾客及监护人签字：日期：护士签字：日期：医生签字：日期：