《小餐饮登记证》申请书-电子表格.docx

受理编号：小餐饮登记证申请书名称:申请日期：填写说明一、取得营业执照的，经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。四、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。提交资料名称一、小餐饮登记证申请书；二、经营者（业主）的身份证复印件（验原件）；三、经营场所平面图，设备布局、卫生设施等示意图；四、食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等制度；五、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。小餐饮登记证申请表经营者名称地h（经营场所）经营场所面积就餐座位数经营者（业主）姓名性别身份证号移动电话从业人员数应体检人数委托代理人姓名手机经营期限口6个月133年经营项目1 .食品制售：口热食类食品制售冷食类食品制售口糕点类食品制售口自制饮品制售如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是口否2 .是否含网络经营：口是否如开展网络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。网址：3 .主体业态：口小餐饮小餐桌口社区老人照料餐厅农村宴席聚餐其他：保证申明经营者承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。经营者签字（盖章）：委托代理人签字：年月口年月日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向桥西区行政审批局办理（名称）的食品小作坊小餐饮登记证申请相关手续。委托事项及权限:1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、口同意口不同意修改自备材料中的填写错误;3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误;4、口同意口不同意领取食品小作坊小餐饮登记证和有关文书;5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自一年一月日至一年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：（负责人签名）备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章：申请人自然人的由本人签字或盖章2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打J；第5项按授权内容自行填写。委托代理人身份证明复印件粘贴处