中药注射剂使用合理性评价表.docx

附件2：中药注射剂使用合理性评价表科室开单医生点评药品点评日期患者基本情况：性别年龄体重病历号主要诊断名称评价项目点评要点不合理得分基础指标（1）辨证施药，严格掌握功能主治（2）无禁忌症（3）禁止联合应用中药注射剂 无适应症用药 有禁忌症 联合应用2种中药注射剂或2种以上（只要出现上述一种情况，后续无需再点评）安全性评价指标50分特殊人群：口孕妇口哺乳期口老年人口儿童肝功能损害：口无口有肾功能损害：口无口有过敏史：口无口有（划线处请具体说明）：不良反应：口无口有（划线处请具体说明）： 不适用于特殊人群扣15分 有与ADR相关的严重症状或基础疾病仍使用扣25分（划线处请具体说明）：, 发生ADR且未按照要求上报扣10分（划线处请具体说明）：有效性评价指标40给药途径给药剂量溶媒或配伍给药频次给药疗程其他（联合用药情况）： 给药剂量不合理扣5分口给药频次不合理扣5分口给药途径不合理扣5分口溶媒或配伍不合理扣5分 用药疗程不合理扣5分 重复用药扣5分 联合用药不适宜或不良相互作用扣10分经济性评价指标10分同等疗效下，按疗程无更经济性药物替代医保类型：口职工医保口城镇居民医保口新农合医保同等疗效下，按疗程有更经济性药物替代扣5分（划线处请填写替代药品名称）：非医保品种（扣5分）点评人总得分