医院病理科感染管理考核标准.docx

检查时间：检查科室：病理科检查者：得分:评价项目考核标准评价要点扣分及其理由组织管理（5分）1 .建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2 .有健全的科室医院感染管理小组，组员相对固定，并履行职责。未建立组织扣5分，差一项扣2分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）1.科室每月培训一次，有记录。2 .本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3 .及时填写医院感染管理手册及工作手册。4 .根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5 .每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2 .医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3 .每月未按要求开展自查扣3分，自查上缴不及时扣1分。4 .质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。建筑布局（10分）1 .设立独立区域，非公共楼道。2 .分污染区、半污染区和清洁区，污染区分设收发、取材、标本放置，冰冻切片室：半污染区分设预处理室、制片室、特殊染色及免疫组化室，清洁区分设诊断室、读片室、办公室、档案室等。3 .有专业排风，通风设施。分区不合理，区域内房间设施不符合要求各扣2分。环境管理（20分）1 .保持室内清洁通风。每天工作结束后对各区域环境、工作台及其他配套设施进行清洁、消毒，遇污染时应及时进行消毒，有记录O2 .保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面清洁和消毒，有污染时及时消毒。3 .有空气消毒设备，按规定使用，并有记录O1 .未按要求清洁、消毒一次扣2分，缺记录1次扣1分。2 .未对空气消毒发现一次扣2分，缺记录一次扣1分。手卫生（10分）1.工作中禁止佩戴手链与戒指。2 .各工作区设有流动水洗手设施；速干手消毒剂、抗菌洗手液、干手纸巾配备齐全。速干手消毒剂开启有效期30天。3 .严格执行手卫生，手卫生知晓率100%,正确率三95%。依从性75%（C级条款）。4 .手清洁、消毒效果监测，合格率290舟。1 .洗手设施不完善扣2分。2 .手卫生知识不知晓扣2分/人次，不正确扣1分/人次，手卫生依从性，一个时机未做的扣2分/人次。3 .效果监测不合格扣2分/份，上级检测不合格扣5分/份。4 .速干手消毒剂过期一瓶扣2分。评价项目考核标准评价要点扣分及其理由标准预防（15分）1 .科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用。2 .工作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。3 .遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品和安全注射器具；规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二次分拣。4 .掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露后及时上报率100%。1 .科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防2分/人次。2 .抽问医务人员标准预防知识回答不正确扣1分/人次。3 .违规操作扣5分/人次。4 .职业暴露后未及时上报扣2分。卫生学监测（10分）1 .紫外线灯监测：紫外线指示卡每半年监测，有使用、清洁消毒、监测记录。2 .病理科取材室、切片室等每年对甲醛、二甲苯浓度进行检测，结果符合要求。3 .监测结果不合格及时上报，并积极查找原因进行整改直至合格。1.紫外线监测缺1次扣3分。效果监测不合格扣1分/份，上级检测不合格扣5分/份。2 .缺甲醛、二甲苯浓度监测一次扣5分。3 .监测不合格没有及时查找原因进行整改，扣5分/次。消毒隔离（10分）1 .严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。2 .接触病理组织的器械和用品必须一用一消毒。3 .各种灭菌物品内应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。4 .消毒剂按医疗机构消毒技术规范要求使用。1.现场查看消毒隔离情况，发现一次违规操作扣2分。2 .病理科接触组织的器械用品未消毒一次扣5分。3 .使用的灭菌物品超过有效期扣5分/次，一次性医疗用品重复使用1次扣5分4 .消毒剂使用不规范1次扣2分。医疗废物管理（10分）1 .知晓医疗废物分类目录。2 .能按照要求将医疗废物分类放置。3 .科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、装箱、贴标签。4 .废弃液体置于专用容器内，专人回收。5 .医疗废物科室交接登记真实、完善，资料保存3年。6 .杜绝医疗废物的流失。1 .抽查医务人员，不知晓废物分类的一人次扣1分。2 .医疗废物未进行分类放置的一次扣1分3科室未按规定包扎、称垂、装箱、贴标签，1分/次。4 .废弃液体未按要求处理扣5分。5 .科室交接资料登记缺项扣1分/项，交接资料遗失扣5分。6 .发现医疗废物流失的扣5分。