血液透析室医院感染管理考核标准.docx

血液透析室医院感染管理考核标准检查时间:检查者:评分:项目质量标准评分标准检查情况扣分消毒溶液管理（5分）1 .知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换：消毒剂测试达标2 .标识清楚；使用规范；物品浸泡完全一项不符合扣1分现场测试不达标扣3分无菌物品管理（10分）1 .无菌物品与非无菌物品分开放置2 .灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3 .无菌持物钳使用符合要求。4 .无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名：24小时更换一项不符合扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1 .各类管道（湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规2 .止血带一人一用，用后浸泡消毒3 .一次性医疗用品不得复用一项不符合扣2分一项不符合扣1分违规一次扣5分资料记录（5分）1.院感资料齐备2.各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分一处不符合扣2分环境要求（10分）1 .进入血液净化室更换清洁的工作服2 .治疗室整洁，每R环境消毒达标3 .透析室整洁，地面无碎屑、无污迹4 .直接接触患者的床上用品一人一换，每次透析接触后，应对透析机等设施、设备表面进行擦拭消毒5 .按要求做环境卫生学及消毒灭菌效果监测一项不符合扣2分手卫生（10分）用物齐备（4分）1.每个洗手点须配备：流动水；洗手液；干手纸；速干手消毒剂；生活垃圾桶一项不符扣1分2.速干手消毒剂的配备须方便医护人员使用原则（治疗车、护理车、换药车、检查车等须配备）有效期管理（2分）现场检查手卫生用品有效期标识；速干手消毒剂有效期1个月一项不符扣1分未作手卫生扣4分：手卫生有缺陷（步骤或时间不够），一项不符扣0.2分手卫生依从性和正确性调查（4分）现场暗访医务人员：在须作手卫生的五个时刻作手卫生医疗废物（5分）1.医疗废物登记本眉栏齐全及填写规范：种类正确、重:量KG记录规范2 .左心嚏物分类正确；使用后的锐器及时处置，放置于利器盒内3 .锐器盒一次性使用4 .地面无撒落5 .公共区域无医疗废物摆放一项不符扣1分专项检查（20分）1.定期消毒有记录：透析机、配液桶及周转桶、水机及水路2 .定期保养有记录：透析机、水机3 .血液净化前对病人常规进行血源性疾病筛查；长期血透病人每6个月14 .传染患者和急诊患者隔离、专机透析；采取相应隔离、定期消毒5 .专人配液，掌握配液流程，有人员进行核查，并签字登记6 .定期水质监测有记录：每周监测软水硬度和游离氯；每次消毒和冲洗管路中消毒液残留量；反渗水和透析液定期细菌及内毒素监测7 .透析病人信息登记项目齐全8 .透析病人病案保存规范1.一项不符扣3分，扣完为止标准预防（10分）1.做好个人防护：带帽子、口罩、手套等2.针对接触病人的具体情况，采取相应的防护措施视情况扣分院感培训（5分）1.每月一个主题，抽问不能回答扣3分回答不全扣2分未开展培训I扣3分2.按照年初计划，定期开展院感知识培训