子宫内膜异位症诊疗规范.docx

子宫内膜异位症诊疗规范子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔外的部位。80%侵犯卵巢,另外可侵犯宫舐韧带、子宫直肠凹陷、阴道直肠隔、子宫后壁下部浆膜面及身体其他各部位。此病仅见于生育年龄妇女，2545岁居多。绝经后异位内膜组织可萎缩、吸收；妊娠或使用性激素类药物可暂时阻止此病发展。遗传因素有家族性发病倾向，与遗传基因有关。【诊断标准】（一）临床表现1.20%30%患者无症状。2 .痛经：这是主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后12日，呈周期性。但亦有表现为非周期的慢性盆腔痛。3 .原发或继发不孕：不孕可能由于粘连等机械因素，卵巢功能障碍，合并黄素化未破裂卵泡综合征（1.UFS）,以及自身免疫因素等所致。4 .月经失调：主要表现为周期缩短，经期延长，经前23日点滴出血。亦可为经量增多，少数为经量减少。5 .性交疼痛。6 .肠道症状：便秘或腹泻，里急后重，便血等。7 .泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。8 .妇科检查：子宫位置正常或呈后位、活动或固定，大小正常或稍增大，病变累及卵巢者可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁稍厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。典型体征是在后陷凹或宫舐韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的结节,伴或不伴触痛,月经期结节增大、压痛更明显。（二）辅助检查1 .B型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，内有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块。若肿块位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。2 .腹腔镜检查：是诊断内膜异位症的最佳方法。可直接见到病灶，了解病变的范围与程度并进行临床分期。病灶颜色可呈红、青、黑、棕、白及灰色等，有时还可见腹膜凹陷或瘢痕形成，形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔内粘连及增大的卵巢内膜样囊肿。3 .CA125检测：内膜异位症患者CA125呈中、高度表达，腹腔液中高于血清中，如CA125及抗子宫内膜抗体两者均升高可协助诊断内膜异位症。4 .免疫学检测：测定抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，内膜异位症患者血液、宫颈粘液、阴道分泌物和子宫内膜的抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均升高，是诊断和观察疗效的有效辅助手段。（三）鉴别诊断1 .卵巢恶性肿瘤患者病情发展迅速，腹胀，腹痛。2 .盆腔炎性包块有急性盆腔炎及发热史，抗炎治疗有效。3 .子宫腺肌病痛经更剧烈，子宫多呈均匀增大，质硬。【治疗原则】（一）期待疗法对于症状轻者，可数月随访一次，有生育要求者使其尽早受孕。（二）药物治疗1 .假孕疗法：快诺酮2.5mg,每日一次，口服，以后逐周增加，至第4周为每日IOmg,连续服用6个月；同时每日口服快雌醇0.06mg0禁忌证为较大的子宫肌瘤、乳癌患者、肝功能异常、血栓性静脉炎。2 .高效孕激素治疗：每日口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）2030mgd,连续服用6个月。或肌注己酸孕酮250mg,每周12次。3 .假绝经疗法：（1）达那喋：每日200800mg,从月经第2日开始，连续口服6个月，停药后46周可恢复排卵。副作用为潮热、出汗、体重增加、水肿、瘗疮、肝功能损害。如合并子宫肌瘤亦可促使其萎缩。肝、肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。（2）孕三烯酮（内美通）：2.5mg每周2次，从月经第1日开始，连续口服6个月。副作用与丹那喋相仿。其优点为用药量少，使用方便。（3）促性腺激素释放激素激动剂（GNRHa）：常用国产药丙氨瑞林针150g,每日1次，肌注，也可用亮丙瑞林3.75mg或1.88mg,每4周肌注一次，连续36个月，停药1个月后恢复排卵。副作用为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血等。（4）他莫西芬（tamoxifen）：IOmg,每日2次，口服，连续用36个月。亦有每周期用20日，即月经第5日开始，每日2次，共20日。应用他莫西芬后有刺激子宫内膜增生，促进子宫肌瘤增大，卵巢呈囊性变情况，要注意随访。（三）手术治疗可行腹腔镜下手术或剖腹手术。1 .保留生育功能手术适用于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件切除术，卵巢内膜异位病灶切除术，输卵管周围粘连松解术，盆腔病灶电灼术及子宫悬吊术，舐前神经离断术。2 .保留卵巢功能手术适用于生育年龄无生育要求的妇女，手术范围包括全子宫和双侧输卵管切除及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药物治疗36个月。3 .根治性手术适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女,包括全子宫或子宫半切除术，双侧附件切除及盆腔内病灶切除术。（四）药物与手术联合治疗4 在手术前后应用药物23月，降低复发率。