影像诊断报告书写规范制度.docx

影像诊断报告书写规范制度一、目的X线片资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下。（一）一般资料：一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、病区、病床、门诊号、检查号、检查序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号。（二）检查名称与检查方法或技术：对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。（三）医学影像学表现：1 .临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。2 .临床所疑疾病以外的阳性发现：（1）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；（2）正常变异的表现；（3）成像伪影；（4）难以定性的或可疑的征象。3 .对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。（四）医学影像学诊断：医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。诊断结论一般分为四种情况：1 .正常或未见异常。2 .病变肯定，性质肯定。3 .病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（1）以某一疾病为主但不典型。（2）病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。4 .可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加CT等检查进一步明确诊断。（五）医师签名：报告实行双签字。即书写报告医师和审核报告医师都要签名。