病历书写管理制度.docx

病历书写管理制度为了加强我院病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据国务院医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、卫生部医疗机构病历管理规定和病历基本书写规范等法规，结合我院实际情况，制定本制度。（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（三）病历书写应严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）书写。1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范、完整。2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。未在我院注册研究生、实习生、见习医师、进修生书写的病历，应当经过其指导教师审阅、修改并签名。6、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力（未成年人或者精神病人）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（四）我院门（急）诊病历档案由患者负责保管。（五）依法严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（六）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经业务副院长或者医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。（七）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，禁止非医务人员随意翻阅。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由信息科负责集中、统一保存与管理。（八）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，不可由患者及其家属携带和保管病历进行医疗活动（如会诊、检查）。（九）医务科受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构、公安、司法机关。（+）医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请，但要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（十一）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后医务科予以协助。（十二）发生医疗事故争议时，科室负责人、医务科和护理工作管理办公室负责人在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历（或者是复印件）由医务科专人保管。