病历管理制度.docx

病历管理制度病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。一、病历书写（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。客观指病历应记录患者客观存在的信息；真实、准确是指记录的信息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。（二）病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。（三）医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。（四）电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经质控办批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。（五）对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。（六）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造隐匿、销毁、抢夺、窃取病历o二、病历质控（一）临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制，及时向临床医生反馈病历存在缺陷并督促整改，每月科室质控会上通报全科病历自查情况，持续改进，确保在科病历甲级率达到90%以上。（二）质控办定期抽查全院各科室病历书写质量，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。三、病历保存（一）纸质版门急诊病历交由患者自行保管，门诊打印病历由信息科负责保存，时间自患者就诊之日起不少于15年。（二）患者住院期间病历由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。住院期间发生医疗纠纷争议时，封存病历由医务科负责保管。（三）住院病历、急诊留观病历，由病案统计科设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。（四）患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。（五）病案科必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病案丢失。如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务科和保卫科报告备案。