非计划再次手术管理制度.docx

非计划再次手术管理制度为了进一步持续改进手术科室的医疗质量与安全，加强对非计划再次手术的管理与评价，严格控制非计划再次手术的发生率，完善手术医师能力评价管理动态机制，根据三级综合医院评审标准实施细则，特制定本制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，患者因原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症导致病人需进行计划外手术。因各种原因导致患者需进行再次计划外的手术，原因分为医源性因素，即手术操作或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、科室发生非计划再次手术应及时报告科主任，科主任组织全科或专业组医师进行讨论，应围绕客观病情、术式选择、围术期管理、并发症的处理及感染控制等方面有无可疑值得汲取的经验教训、再次手术方案等进行讨论分析，制定针对性整改措施。并将讨论结果记录在病历和术前讨论记录本上。三、科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，手术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。主管医师应及时与患者及家属的沟通，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。四、科室应按照医疗安全（不良）事件上报制度的要求将非计划再次手术病例上报质控办，存在纠纷隐患及时上报医务科，并定期进行汇总分析。五、质控办、医务科负责及时对全院的非计划再次病例进行追踪监管和评价分析。医院将把控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标和对手术医师资格评价、再授权的重要依据。