RCA根本原因分析.docx

RCA根本缘由分析第一步H：进行RCA前的打算一人员、资料(1)组织工作小组(OrganiZeateam)：依据事务的严岐程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事务相关专业学问并能主导团队运作(2)事务相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细微环节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记求、发生地点和方法流程等(3)具体做述事情的发生经过(包括人物、时间、地点、如何发生)，并确认事务发生的先后依次。(可以利用“叙事时辰表”等工具来确认事务发生的先后依次,将熊点放在事务的事实上，而不是一下子就跳到结论.)其次步：确认相关It由列出哈部缘由(1)列出与事务相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导与沟通系统其他(2)列出事务的流程：比照执行过程是否符合规范、常规。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步覆：确定近战*由、根本修由(1)从系统中筛选出根本缘由筛选标准：可问以卜问题，辨别是根本缘由还是近端缘由：当此缘由不存在时，此问题还会发生吗？若此缘由被矫正或解除，假如再有相同诱发因索，还会再有类似问题发生吗？答是者为近端缘由，答否者为根本缘由。(2)列出事务的近端缘由与远端缘由(3)针对近端缘由做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近潮缘由，便可针对近端缘由迂刻做一些处理，以削减事务造成的影响。第四步躲：制定与执行改善安排制定具体的、可操作性的改善安排并落实改善措施，防止下一次事务再发生