代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南2024（完整版）.docx

代常相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南2024(完整版)摘要中华医学会肝病学分会组织相关专家对非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)进行了修订，更名为代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)，对代谢相关脂肪性肝病的筛杳和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。一、概述非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAF1.D)是遗传易感个体由于营养过剩和胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)引起的慢性进展性肝病，疾病谱包括非酒精性脂肪肝(non-alcoh。IiCfattyIiVer,NAF1.)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicSteatohepatitis,NASH)及其相关纤维化和肝硬化l-2o随着肥胖和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的流行，全球NAF1.D患病率和发病率不断增高，尤以我国较为严重3-5。并且，NAF1.D与代谢综合征(metab。IiCSyndrOme,MetS)和T2DM互为因果，共同促进动脉硬化性心血管病(CardiOVaSCUIardiSeaSe,CVD)、慢性肾脏病(ChroniCkidneydiSeaSe,CKD)、肝脏失代偿，以及肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）等恶性肿瘤的发病（l-2,6-7o为此，NAF1.D已成为我国日益严竣的公共卫生问题4,8。为了规苑NAF1.D的筛杳、诊断、治疗、随访，中华医学会肝病学分会在2018年发布了非酒精性腑肪性肝病防治指南（2018更新版）2,极大推动NAF1.D的规范化诊疗。2020年，国际脂肪肝专家蛆建议NAF1.D更名为metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease（MF1.D）,同年亚太肝病学会发布MAF1.D诊疗指南9-llo然而，2023年以美国肝病学会为首的多学会声明建议将NAF1.D更名为metabolicdysfunction-associatedSteatoticliverdisease（MAS1.D）12。就此更名问题，中华医学会肝病学分会积极表明立场8,强调NAF1.D的诊疗需要遵循我国实际情况。经过广泛讨论建议将英文术语MAF1.D和MAS1.D都翻译为“代谢相关脂肪性肝病”，并更新再版代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）（以下简称本指南）。本指前不做具体推荐，鉴于MAF1.D和MAS1.D的工作定义各有利弊但“大同小异”，本指南提出改良的代谢相关脂肪性肝韧诊断标准，对应的英文术语首选MAF1.D且其可与MAS1.D通用。本指南旨在帮助临床医师在脂肪性肝病（fattyliverdisease,F1.D）筛杳、诊断、治疗、随访和监测的全程管理中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能涵盖或解决MAF1.D所有临床问题。临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据，并认真考虑患者具体病情及其意愿基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可以利用的医疗资源，制定合理的诊疗和随访方案。本指南提及的证据和推荐意见基本按照GRADE（gradingofrecommendations,assessment,development,andevaluation）系统进行（表Do鉴于MAF1.D研究进展迅速，本指南将根据学科进展和临床需求不断更新和完善。«<小的河。朦“0UII检管的依林初tHOKM«<>MFRPVttMCfIBIttttMW49WiM<.0而E值.<!PHr«MH4n<!ntt<CI<<IMfMlt4*.A实彳阳ff<l»IiWi干欠TM<r0尢TR«<2»W«比成鼻峥示HMg二、相关术语和发病机制（一）相关术语F1.D筒称脂肪肝，是一组由易感基因、表观遗传、饮食和生活方式等多因素复杂作用所致的高度异质性疾病lo班着科学技术的发展和临床研究的深入，F1.D相关术语及其分型分期在不断更新（表2、3）,除了酒精性肝病（alcoholrelated-liverdisease,A1.D）外，原先的NAF1.D已被MAF1.D和隐源性F1.D所取代101；而两种及以上病因并存的混合型F1.D并不少见，并且各种原因的脂肪肝可以发生在慢性乙型肝炎（chronichepatitisB,CHB）等其他类型肝病患者11-12。2憎刎n如分型ImnlHllTal烦rj*nafmmtr大融射岫FgMw*t*E外曲虐”代却MKKJH0WMnfHNnnrtm*HtMtWtfffl三nWt<*f<1KW岛IrIMt我收你tfM5ftlW9Kaiiienwiemtiewnra.g«为争用twf.IMmMWEEm>炎.Ifw%*ff*MWt.rMMM.2t>eMpV.僧方.hn).MW>三HCV.ftn.ttJtAM*tt.niWIWIe95K.内聆JUXJEU9收大HfUfBME)FIf制友情H.KE.2SV4V.代卡里合0”员(Z»m*rv三<1»戊EHUM健*nrtW,*W*为代MlCKfMMIEHMIeeWmu一TSmMm)WMHhV)=Jf.IHW飘ttMf.HHXI*0ft三S.”丹昌小«夕母frill.JWMIAi1.BWMIftM(M<tfl.RWm.9W>9.MB.WWM*nO.乙nMWIf三Mm'.fWflmKttJIMHIHMcMjmW*.»,ois5w.><11r.总Mlrf1.缶依”9）代心叫1一2"依的1隆，不MRJKW*MBHMAFU)RmD冷.ASW或日«IgttR学仪布>九岭大京拿大余力FmHt三%1<t<fF三WJm交£*Mt-WftfeftMb三wnifAwmeTO*xn.n-6.4分，4<fW<3).中It(S2>.<SAffWW.ftMK0三nFtMFu>>wrtttmRw>wwttt*tM*rmtnw.憎化桢S停力mMAMl(K)-I),f*trtMAMI<11">>AMAXIIIRe化(F4>.IdWIItWWtfW化此例0或肝福的甑"呻。化F2）"Mf化IFiI的MAFu）单舄.件IlEIUMKSH的ttPFW.r*«enwt无也伏*培力Srrw*的MAr1.D看,傅或不QMAxH的a.Mafw,恺帼心鲂性.M-Vii，n«m<mmw生（二）发病机制肝脏是机体调节能量:和糖脂代谢的中枢器官，能量密集型饮食和久坐少动生活方式及其催生的肥胖、MetS、T2DM是MAF1.D的主要危险因素（表4）,脂肪组织和肝脏对营养素过剩的抵抗能力决定了MAF1.D的发生和进展。脂肪组织功能障碍及其相关IR和低度炎症反应引起肝脏甘油三酯（triglyceride,TG）合成增多及其氧化利用和转运减少，导致肝脏脂肪沉积；肠道菌群紊乱、糖脂毒性等附加打击通过诱发线粒体功能障碍、内质网应激、腑质过纸化损伤等机制导致肝脏炎症损伤和星状细胞活化，从而引起代谢相关脂肪性肝炎(metabolicd>,sfunction-associatedSteatohepatitisjMASH)以及肝纤维化和HCC的发病【11-13;此外，脂肪沉积的肝脏还可通过IR、糖脂代谢改变、气化应激和炎症损伤参与MetS和T2DM的发病,从而形成恶性循环6-7。*代甯相关1«弟鼾的宴襄也会因KKillIftewe-*m)<N5iimHw¼tttteM*v)ra>iev.HMisMAiMEffwnnavfii*.rmj介TJ».0”.9tan,Mt.>»v0,EM.usemflHHHftao师MrmU体*i4*w<m怪.IVWMM*MVJR*V.A*ttttIKMt:Tft*>H>r.*IM>*FU1>，.11unrV1.4X*)Mit2t>m>ll.lmmi.«KUUl«fl>代>6H'fltxwcaiHwwmtma.RM1,<MMMpatatin样磷脂酶结构域蛋白3(patatin-likephospholipasedomain-containingprotein3,PNP1.A3)、跨膜6超家族成员2(transmembrane6superfamilymember2,TM6SF2)、物萄糖激酣调节蛋白(glucokinaseregulatoryprotein,GCKR)等基因多态性增加MASH、肝硬化和HCC易感性11-12。乙醇作为诱因、危险因素、或共同病因参与MAF1.D的发病,过量饮酒与能量过剩都可以诱发代谢紊乱并能协同损伤肝脏11-12,141;对于MetS特别是合并进展期纤维化的MAF1.D患者，即使少量饮洒也增加肝脏氧化应激、脂质过氧化损伤和HCC风险11-12,14。此外，肌肉衰减综合征（肌少症）、甲状腺功能减退症、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵集综合征、全垂体功能减退症等也可能参与MAF1.D发病2-3,60三、流行病学NAF1.D是全球用常见的慢性肝病和健康体检人群血清转锐触增高的主要原因，现已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病4-5,10。Pl顾性分析流行病学调杳数据显示，95%以上的NAF1.D患者满足MAF1.D诊断标准，NAF1.D的流行病学数据可以类推用于MF1.D15o（一）全球NAF1.D流行趋势全球NAF1.D汇总患病率估算为32.4%,男性（39.7%）高于女性（25.6%）,患病率逐年增加，2016年以后高达37.8%4;汇总患病率以拉丁美洲最高（44.4%）,其后依次为中东、北非、南亚、东甫亚、北美、东亚地区，西欧最低（25.1%）16。超重与肥胖群体NAF1.D、NAF1.、NASH、显著纤维化（F2）、进展期纤维化（F3）汇总患病率相近，分别为70.0%和75.3%、42.5%和43.1%、33.5%和33.7%、20.3%和21.6%,以及6.7%和6.9%17。全球19.2%的NAF1.D患者体质最指数（bodymassindex,BMI）正常（“瘦人”），40.8%的患者BMI未达到肥胖标准；一般人群非肥胖NAF1.D和痍人NAF1.D患病率分别为12.1%和5.1%;非肥胖或瘦人NAF1.D患者39.0%NASH,29.2%行显著纤维化，3.2%方肝硬化，年龄（40岁）和代谢紊乱与NAF1.D患者纤维化独立相关18。全球T2DM患者NAF1.D和NASH汇总患病率分别为65.0%和31.6%,显著纤维化、进展期纤维化患病率分别为35.5%和15.0%19o在501例T2DM患者中，29例有肝硬化（其中2例HCC、1例胆囊癌），肥胖、使用胰岛素与其间隔纤维化和肝硬化独立相关20。1型糖尿病患者NAF1.D患病率不高于一般人群，除非合并肥胖和MetS6。亚洲成人NAF1.D汇总发病率为46.1/1000人年，男性高于女性（5311000人年比33.7/1000人年）；肥胖、超重患者比非肥胖或瘦人NAF1.D风险增加3倍（分别为867100o人年比29.6/1000人年和84.2/1000人年比3