福建省医疗保障局关于新增基本医疗保险门诊特殊病种管理暂行办法的通知.docx

福建省医疗保障局关于新增基本医疗保险门诊特殊病种管理暂行办法的通知（闽医保（2022）58号）各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心，有关定点医疗机构：根据福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（闽政办（2022）2号）精神，我省新增部分门诊特殊病种。为了加强基本医疗保险门诊特殊病种管理和支付，保障参保人员门诊特殊病种合理治疗需求，现制定新增基本医疗保险门诊特殊病种管理暂行办法，请遵照执行。有关事项通知如下：一、门诊特殊病种可支付范围内的用药和诊疗项目，若与该门诊特殊病种诊治无直接相关，不纳入该门诊特殊病种医保支付范围。不在门诊特殊病种可支付范围内，但与门诊特殊病种诊治直接相关的医保药品和诊疗项目，且有药品说明书等法定依据的，可纳入门诊特殊病种医保可支付范围。二、门诊特殊病种可支付范围内的用药和诊疗项目，须严格执行医保限定支付范围规定。三、门诊特殊病种可支付范围内的诊疗项目，包含诊疗项目目录及对应的除外内容。涉及开具中药处方的，中医辩证论治纳入支付范围。四、门诊特殊病种可支付范围的用药，在国家医保药品目录分类代码调整后，仍属于医保药品目录范围的，可纳入门诊特殊病种用药支付范围。本通知从发文之日起执行。附件：1.基本医疗保险甲状腺功能亢进门诊特殊病种管理暂行办法2 .基本医疗保险慢性肾炎门诊特殊病种管理暂行办法3 .基本医疗保险慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）门诊特殊病种管理暂行办法4 .基本医疗保险慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）门诊特殊病种管理暂行办法5 .基本医疗保险冠状动脉粥样硬化性心脏病门诊特殊病种管理暂行办法6 .基本医疗保险类风湿关节炎门诊特殊病种管理暂行办法7 .基本医疗保险脑卒中及后遗症门诊特殊病种管理暂行办法8 .基本医疗保险新冠肺炎出院患者门诊康复治疗特殊病种管理暂行办法福建省医疗保障局2022年5月12日附件1基本医疗保险甲状腺功能亢进门诊特殊病种管理暂行办法为了加强对甲状腺功能亢进患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗待遇，制定本暂行管理办法。一、甲状腺功能亢进的确认程序和诊断依据（一）确认程序。门诊特殊病种甲状腺功能亢进应由经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师诊断并填写基本医疗保险门诊特殊病种待遇认定申请表，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医保经办机构备案确认。有条件的地市可委托具备相关资质的医保定点医疗机构予以办理。（二）诊断依据。高代谢症状和体征，甲状腺肿大，血清甲状腺激素水平增高、TSH减低等。（三）备案材料1 .基本医疗保险门诊特殊病种待遇认定申请表；2 .相关的病历资料或检查检验报告或疾病诊断证明。二、甲状腺功能亢进门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付的诊治范围（一）临床检查。TSH.TT4、TT3>FT4、FT3、1311摄取率、TRAb>TSAb>彩超、CT和MRI、甲状腺放射性核素扫描等。（二）药物治疗。抗甲状腺药物包括硫腺类、咪喋类。（三）抗甲状腺药物副作用的对症治疗。如引起粒细胞缺乏的升白治疗、发生皮疹的抗组胺药治疗、药物性肝炎的保肝治疗、丙硫氧喀咤诱发血管炎等的对症治疗。（四）放射碘1311治疗。（五）放射碘治疗引起并发症的治疗。如严重放射性甲状腺炎的阿司匹林或糖皮质激素治疗、活动性GO（眼病）的泼尼松治疗、诱发甲状腺危象的治疗、1311引起的甲减的甲状腺素替代治疗等。（六）其他治疗：受体阻断剂、碳酸锂。（七）GraVeS眼病的治疗。如甲基纤维素眼药水、糖皮质激素、球后照射。（八）甲状腺功能亢进性心脏病的治疗。（九）相关的中成药、中药饮片、中药配方颗粒和医疗机构制剂。三、甲状腺功能亢进医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围（一）用药目录L西药部分XA05B肝脏治疗药，抗脂肪肝药、XBolAC血小板凝聚抑制剂，肝素除外、XB03B维生素B12和叶酸、XCol心脏治疗药、XC07B-受体阻滞剂、XH02全身用皮质激素类、XH03A甲状腺制剂、XH03B抗甲状腺制剂、XL03AX其他免疫增强剂、XL04免疫抑制剂、XN05AN锂、XR06全身用抗组胺药、XSOl眼科用药、XV09诊断用放射性药物。3 .中成药部分ZA09CA滋补肾阴剂、ZA09CC滋补肝肾剂、ZA09G益气养阴剂、ZA09H益气复脉剂、ZAlOA养心安神剂、ZA12B行气活血剂、ZA12I活血消剂、ZA13A疏肝解郁剂、ZB02温经理气活血散结剂。4 .其他部分与本病治疗相关的医保基金予以支付的中药饮片、中药配方颗粒和医疗机构制剂。（二）诊疗项目范围基本医疗保险可予支付（含部分支付）费用的医疗服务项目：综合医疗服务类；医技诊疗类；临床诊疗类一（一）临床各系统诊疗（除5.口腔颌面以外）。四、费用支付办法甲状腺功能亢进患者在门诊治疗的费用，超过基本医疗保险门诊特殊病种统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。附件2基本医疗保险慢性肾炎门诊特殊病种管理暂行办法为了加强对慢性肾炎患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗待遇，制定本暂行管理办法。一、慢性肾炎的确认程序和诊断依据（一）确认程序。门诊特殊病种慢性肾炎应由经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上综合性医院或同等级相关疾病专科医院肾病相关专科副主任（含副主任）以上医师诊断并填写基本医疗保险门诊特殊病种待遇认定申请表，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医保经办机构备案确认。有条件的地市可委托具备相关资质的医保定点医疗机构予以办理。（二）诊断依据。尿检异常（蛋白尿、血尿），伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害；除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎，可诊断慢性肾小球肾炎（简称“慢性肾炎”）O（三）备案材料1 .基本医疗保险门诊特殊病种待遇认定申请表；2 .相关的病历资料或检查检验报告或疾病诊断证明。二、慢性肾炎门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付的诊治范围（一）临床检查。包括尿液检查（蛋白尿、红细胞）、肾功能（血肌醉、内生肌酢清除率等）、血常规；B超、肾脏活检等；药物治疗过程中监测血钾；同位素检测等。（二）药物治疗。控制高血压和减少尿蛋白，如曝嗪类利尿剂、伴利尿剂、ACEI.ARB、B受体阻断剂、Q受体阻断剂及血管扩张药等降压药；必要的氨基酸或Q-酮酸；糖皮质激素和细胞毒药物；对症治疗，如预防感染、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等；肾功能损害的病人应用ACEI或ARB要防止高血钾；肾性贫血治疗。（三）相关的中成药、中药饮片、中药配方颗粒和医疗机构制剂。三、慢性肾炎医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围（一）用药目录L西药部分XA02治疗胃酸相关类疾病的药物、XA03A治疗功能性肠道疾病的药物、XAIl维生素类、XA12矿物质补充剂、XA16其他消化道及代谢用药、XBol抗血栓形成药、XB03抗贫血药、XB05BA胃肠外营养液、XB05BB影响电解质平衡的溶液、XB05X静脉注射液添加剂、XC02抗高血压药、XC03利尿剂、XC04周围血管扩张药、XC07B-受体阻滞剂、XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物、XClO调节血脂药、XH02全身用皮质激素类、XJ全身用抗感染药、XL04免疫抑制剂、XM05治疗骨病的药物、XNOl麻醉剂、XV02其他营养剂、XV03AE高血钾和高磷血症治疗药。3 .中成药部分ZA09B养血剂、ZA09CA滋补肾阴剂,ZA09D温阳剂、ZA09F气血双补剂、ZA12A益气活血剂、ZA12F补肾活血剂、ZA16E消肿利水剂、ZA16H扶正祛湿剂。4 .其他部分与本病治疗相关的医保基金予以支付的中药饮片、中药配方颗粒和医疗机构制剂。（二）诊疗项目范围基本医疗保险可予支付（含部分支付）费用的医疗服务项目：综合医疗服务类；医技诊疗类；临床诊疗类一（一）临床各系统诊疗（除5.口腔颌面以外）；临床诊疗类一（三）手术治疗。四、费用支付办法慢性肾炎患者在门诊治疗的费用，超过基本医疗保险门诊特殊病种统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。附件3基本医疗保险慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）门诊特殊病种管理暂行办法为了加强对慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗待遇，制定本暂行管理办法。一、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）的确认程序和诊断依据（一）确认程序。门诊特殊病种慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）应由经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师诊断并填写基本医疗保险门诊特殊病种待遇认定申请表，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医保经办机构备案确认。有条件的地市可委托具备相关资质的医保定点医疗机构予以办理。（二）诊断依据。根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征，肺功能检查、胸片或者肺部CT、血气分析等可诊断慢性阻塞性肺疾病；依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除其他原因的可诊断慢性支气管炎。（三）备案材料1 .基本医疗保险门诊特殊病种待遇认定申请表；2 .相关的病历资料或检查检验报告或疾病诊断证明。二、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付的诊治范围（一）临床检查。X线检查，胸部CT,呼吸功能检查、肺功能检查，血常规、血气等血液检查，痰液检查，药敏试验，超声心动图等。（二）药物治疗1 .控制感染：左氧氟沙星、阿莫西林、头袍吠辛、复方磺胺甲嗯喋等。2 .镇咳祛痰：复方甘草合剂、复方氯化镂合剂、澳己新、氨溟索、桃金娘油、镇咳药物右美沙芬等；N-乙酰半胱氨酸、竣甲司坦。3 .支气管扩张剂：茶碱类如氨茶碱、茶碱控释剂；B2受体激动剂；抗胆碱药，异丙托滨镂气雾剂、唾托溟镂吸入剂。4 .糖皮质激素。5 .其他药物。大环内酯类药物。6 .药物不良反应的对症治疗。如抗真菌感染。（三）相关的中成药、中药饮片、中药配方颗粒和医疗机构制剂。三、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围（一）用药目录L西药部分XH02全身用皮质激素类、XJOl全身用抗菌药、XJ02全身用抗真菌药、XROIAD皮质激素类、XR03用于阻塞性气道疾病的药物、XR05C不含复方镇咳药的祛痰药、XR05D不含复方祛痰药的镇咳药、XR05F镇咳药与祛痰药的复方。7 .中成药部分ZAol解表剂、ZA04B清热解毒剂、ZA04CA清热理肺剂、ZA05C回阳救逆剂、ZA06化痰、止咳、平喘剂。8 .其他部分与本病治疗相关的医保基金予以支付的中药饮片、中药配方颗粒和医疗机构制剂。（二）诊疗项目范围基本医疗保险可予支付（含部分支付）费用的医疗服务项目：综合医疗服务类；医技诊疗类；临床诊疗类一（一）临床各系统诊疗（除5.口腔颌面以外）。四、费用支付办法慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）患者在门诊治疗的费用，超过基本医疗保险门诊特殊病种统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。附件4基本医疗保险慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）门诊特殊病种管理暂行办法为了加强对慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗待遇，制定本暂行管理办法。一、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）的确认程序和诊断依据（一）确认程序。门诊特殊病种慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）应由经基本医疗保险经办机构确认的传染病专科医院或二级（含二级）以上具有消化科或传染病专科的综合性医