结核性心包炎、心包积液.docx

结核性心包炎，心包积液胡XX,女,22岁，1981年9月21日初诊。省级医院诊为结核性心包炎，心包积液，二度房室传到阻滞。已用抗结核、激素、利尿等法治疗3月，仍觉心前区滞闷刺痛，有时痛牵背部，觉似有一磨盘压于胸上，咳喘连声不断，面色灰滞，唇指青紫，心悸，下肢凹陷性水肿，脉弦迟搏指，52次/分，舌暗，苔白腻。追询病史，知患者于1978年上高中时患结核性胸膜炎，经抗结核治疗半年多，未能根治。面黄肌瘦，弱不禁风，极易感冒，且缠绵难愈。现仍觉时时恶寒，肩背沉困，周身肌肉、关节烦疼。症由风寒外袭，失了疏解,水饮内停，渐渐深入内脏。来路既清，先拟扶正托邪，使深伏之邪由外达之机。红参（另炖）、五灵脂各10克，羌活、独活、前胡、柴胡、川茸、枳壳、桔梗各6克，茯苓12克，桃、杏仁各10克，薄荷3克，炙甘草5克，鲜生姜3片，大枣4枚，水煎温服。9月23日二诊：患者之母来告，药后全身润汗，甚觉舒适，可否多服儿剂？余日：只因令爱受外邪久伏，故用开门逐盗之法，既得微汗，目的已达，若再用汗法，则药过病所,反致损伤气血。乃于午后登门诊视，则患者不仅外证悉除，胸际已觉开阔，脉弦迟，60次/分，已无搏指之象。舌中腻苔已化去大半。旦白得汗后，小便增多，已不咳喘。此即三焦气化之妙，表气通则里气和，肺气宣则水道通。拟再益气活血和营，振胸阳，化瘀散痰为治。瓜篓30克，瘫白15克，白酒100毫升，桂枝10克，赤芍15克，桃、杏仁泥各12克，丹参30克，檀、降香各10克，砂仁5克，肉桂、红参（另炖）、五灵脂各10克，生前仁45克，茯苓30克，泽泻15克，炙甘草12克，生半夏15克，鲜生姜10片，枣10枚。9月27日三诊：药进3齐J,小便大增，日进在2000亳升以上，胸际滞闷、刺痛大减。下肢肿退，发组已很轻微，精神食纳大增，脉弦缓，70次/分。方已中的，守服10剂。10月10日，诸证悉除，唯在阴雨天略感不适。乃仔中元阳不足，嘱服金贵肾气丸1月，益火生土而杜生痰之源。1983年遇患者之母，知患者早已上班工作，曾去北京阜外医院透视及心电图检查，心、膈、肺已无异常发现。按：结核性渗出性胸膜炎，相当于祖国医学之“悬饮症”。治法率多使用峻攻逐水之十枣汤，但要辩证准确无误，不可滥用。何种症情使用卜枣汤为好？金匮要略云：“病悬饮者，十枣汤主之。”伤寒论十枣汤证云：“太阳中风,下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人祭栗汗出，发作有时.，头痛，心下痞、硬、满、引胁下痛，干呕、短气，汗出，不恶寒者，此解表里未和也，十枣汤主之。”由此可见，十枣汤仅仅适用于表解而未和的形证俱实者。若有表证，便当“先表后里”。若以西医的观点用中药，则X线下见有胸水便投十枣，而置表证于不顾，则必使邪陷入里，缠绵难愈，甚或变生不测。故余治愈之胸水证（包括心包积液、肝腹水、肾性水肿）不下万例，竟无一例可用十枣汤者。治水饮停骤为患，不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表后里，或以小青龙汤解表化饮,或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者，以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈。胸腔积液，病机为胸阳不足，浊阴窃距阳位，阻塞气机。以金匮要略瓜篓三方（瓜篓瘫白白酒汤、瓜篓筐白半夏汤、枳实萩白桂枝汤）振胸阳，宽胸膈而化饮邪，丹参饮行气活血,气行则水行，更合干金苇茎汤清肺化痰排饮（原方主治排脓而理肺痈，借用作排水，竟有殊效）取效甚速，-般48小时即可解危。夹表者，加麻黄开肺气，下焦阳微者，加桂附温化之。若无实热根据，勿轻用苦寒解毒之剂，以免三焦气化冰洁，则病反缠绵。