急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识.docx

急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识急危重症患者是营养风险的高危人群，由于药物(如镇静镇痛/血管活性药物)使用、机械通气、疾病原因等多种因素，急危Ig症患者存在不同程度的胃动力下降C肠内营养(enteralnutrition,EN)在降低感染发生率、缩短住院时间、降低病死率及减少医疗费用等方面优于肠外营养，是急危垂症患者的首选营养支持方式.其中，空肠营养可降低喂养不耐受、吸入性肺炎等并发症的发生率，提高EN效率，包含空肠营养在内的幽门后喂养常作为胃喂养不耐受的急危重症患者的首选营养支持途径.目前，外空肠营养已成为急危重症患者的主要营养支持治疗方式之-O国内外肠内营养指南对肠内营养的实践工作给予综合性的指导建议。然而，临床实践中外空肠营养管的置管、喂养及拔管管理等关健问题的实施仍需继续探究。针对鼻空肠营养管管理实践中的关键问题，急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识组结合我国国情和实践经验，基于文献循证，经专家会议反复讨论、修改，最终定稿，形成急危重症患者必空肠营养管管理专家共识。文献来源于各国指南制定组织网站及Cochrane>PUbMed、EMBASE、CINAHUWebofSCienCe、中国知网、万方、维普等数据库，检索词包括CriticalcareCriticalill"uEnteralNutrition/Naso-jejunalTubes/Post-PyloricFCCding”、“急危重症/危重症”、“肠内营养/空肠营养/幽门后喂养”，检索时间截至2024年1月31日。1急危重症患者鼻空肠营养管管理实践流程术或严重创伤的患者；无需对所有急危重症患者常规放置鼻空肠营养管C推荐意见2:外空肠营养管置入的相对禁忌证：口腔、鼻咽或食管完全校阻，严重且不可纠正的凝血功能障碍，弥漫性腹膜炎，远端胃肠道机械性梗阻，行放/化疗中的消化道肿瘤、近期口鼻部手术，解剖性崎形，面部及头颈部件折等。（证据水平中）目前，采用外空肠营养管进行营养支持治疗的急危重症患者数盘逐步增加。临床医师对急危重症患者EN喂养部位的选择是基于患者疾病情况、营养风险程度、潜在耐受性评估及其所在单位医疗水平等多种因素考量的临床决策。除禁忌证评估外，鼻空肠营养管的置入还需考虑相关医疗资源的可及性、置管并发症、转运患者至置管科室的风险、及因置管导致延迟EN对患者的影响等。3哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性3.1 鼻空肠营养管置入前应做哪些准备工作推荐意见3:构建由临床医师、护理人员、营养科医师、放射科医师、内镜医师等人员在内的多学科营养支持团队。（证据水平低）推荐意见4:明确置管人员的资质及能力要求，并对其进行评估认证。（证据水平低）越来越多学科的医护人员已参与到G空肠营养管置入过程，建立负责急危重症患者营养管理的多学科营养支持团队，可有效保障患者营养支持治疗的效果。此外，明确外空肠营养置管人员的资质及能力要求，进而进行培训、评估和认证是保障卵空肠管放度安全的首要内容，现有指南及共识均未涉及此内容。本共识建议置管人员经过G空肠营养管置管技术相关培训,并取得授权证书。推荐意见5：置管前评估患者的意识状态、病情、吞咽功能、口鼻腔情况、胃肠功能及配合程度，评估患者是否存在潜在禁忌证，是否适合进行床旁置管“（证据水平低）推荐意见6:置管前保持一定程度的目排空；若目肠动力不足，置管前可使用甲班依普胺/红霉索等药物。（证据水平中）并非所有患者都适合经鼻置入空肠营养管。置管前的患者评估对于置管安全至关重要，这包括评估患者的意识状态、病情、吞咽功能、胃肠功能及配合程度，识别经鼻置管的禁忌证、置管入空肠的禁忌证、患者的疾病情况及出血风险等；随机对照试验（randOmiZedcontrolledtrial,RCT）结果显示，促胃肠动力药物的使用、急性生理学和慢性犍康评估（acutePhySiOlOgyandchronichealthevaluationII,APACHEID评分<20分、序贯器官衰竭评估(SeqUentialorganfailureassessment,SOFA)评分12分和无血管活性药物使用也是勃响包含外空肠营养管在内的幽门后营养管置管成功率的独M因素。一般来说，可视化技术引导下的置管方式安全性较高，内镜卜.置管可提供更安全的置管方式，甲氧氯普胺/红霉素是目前最常见的促进胃排空的药物，其中，甲氧氯普胺是具有止吐和促胃动力作用的多巴胺能阻滞剂；红客素能促进胃勖素分泌，二者均可促进胃排空。RCT研究结果表明，二者可改善外空肠营养管的置入过程，缩短置管时间，其在促进鼻空肠营养管置入方面的疗效已被证实。3.2 外空肠营养管置管过程中的患者安全推荐意见7:根据患者病情、营养液求、置管方式的特点及置管的可及性，选择合适的置管方法：内镜和X线引导下鼻空肠营养置管是方效的置管方法，但需专科医师实施置管；对无法耐受内镜引导卜.置管的患者，可选择X线或超声引导下置管。(证据水平中)目前鼻空肠营养管的置管方式，没方通用标准，也没有哪种方式是明显优越的，见表3。内镜和X线引导卜.外空肠营养置管是最有效的方法，但由于其均依赖设备、患者需院内转运或将设备转运至床旁，存在不及时性、增加支出成本，且需专科医师实施置管等特点，二者常作为置管失败时的补救方法。随重症超声技术的发展，超声引导下置管已越来越普及，对于无法耐受内镜引导卜.置管的患者，可选择X线或超声引导卜.置管。电能引导鼻空肠营养管置入技术在床旁可行，其放置时间、成功率及安全性方面与内镜引导下置管暂差异无统计学意义，并能降低医疗成本，近年来发展迅猛。但由于缺乏高质量的方力证据，目前尚不清楚电磁引导置管是否优于内镜引导卜.置管。与其他置管方式相比，盲插打空肠营养管可及时进行，程序简化，并可降低与转运相关的风险；但并不是所有患者均可以自插置管。上述置管方式中，电磁引导置管及白插外空肠营养管均不局限于专科医师，可山接受过置管技术培训的护士进行。推荐意见8:根据患者病情、治疗需要选择合适的G空肠营养管类型：单股管路管腔大、操作简单，临床应用广泛；双腔管路可在EN的同时实施胃肠减压；三腔管路更符合生理要求，但管理难度大。（证据水平低）鼻空肠营养管类型包括单腔、双腔及二腔管路。相比较来说，单腔管路具有管腔大、不易培管、置入筒单等特点，在临床中应用广泛。双腔管路包含独汇喂养腔、独立吸引股，可在达到目标营养的同时实施胃肠减压。三腔胃肠管，除独立喂养腔、独立吸引腔外，还包含压力调打腔，更符合生理要求、不易引起代谢紊乱和器仃功能损害，为重症患者早期EN、治疗、监护而设计；通常用于重症胰腺炎、重症创伤、重症颅脑外伤、消化道肿痛、胰/十二指肠切除等患者。推荐意见9：可遵循以下置管流程：向患者解释流程及注意事项（如适用）、必要时使用促进目排空药物、予患者右侧卧位（如适用）、评估需置入的K度、确定管路尖端置入胃内、根据管路类型选择合适的方法使管路通过幽门、确认位置、固定管路；井在置管过程中常规监测患者的心率、血压、血辄饱和度及呼吸频率等生命体征，密切观察置管并发症。（证据水平低）目前，多学科医护人员在鼻空肠营养管的置入方面均积累了一定经验，置管具体步蛛存在部分差异，与置管人员的置管经验、引导置管方式、患者配合度等多种因素相关，但整体置管流程趋向一致C外空肠营养管置入并发症的发生率约为10%,主要包括气胸、声带损伤、血压变化、血辆饱和度暂时性降低、局部麻醉剂所致病情变化、伴或不伴肺气肿的吸入性肺炎、消化道穿孔等，但各项并发症的具体发生率尚不清楚，其中最常见的严重并发症是置入支气管树，若不能及时识别，可能会导致肺炎和（或）气胸。3.3 G空肠营养管置管后的管理要点推荐意见10：置管后对管路位置进行放射学确认，标记管路的外露刻度,并在病历中记录管路的材料、型号、内径及置入深度。（证据水平高）空肠营养管尖端位置的评估方法包括听诊、观察引流液颜色、PH检测等，但上述方法缺乏客观性;X线检查是目前被广泛认可的最可能方法。此外,超声成像由于其可及性、安全性、可视化、成本低等特点而受到关注，但其在确定管路尖端位置中的作用仍有待探究，对存在X线禁忌的患者可考虑使用超声进行定位。对于置管失败后，再次置管所需的间隔时间，目前尚无相关报道。外空肠营养管的型号和内径在选择可输注的营养配方和药物类型中起着重要作用，内径根据器械材料、型号而变化。置管后，记录置入深度对监测管路移位具有重要意义。4急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点4.1 急危重症患者外空肠营养前/后应做哪些方面的评估推荐意见11：启动外空肠营养前、间歇性喂养前后、连续性喂养时至少每812h一次，确定鼻空肠管尖端位置；可根据外露刻度是否移位，患者是否存在频繁恶心/呕吐、反流、咳嗽等不适症状进行初步评估，一般不需对管路位置进行定期重复的放射学确认。（证据水平高）开始以空肠营养前，需先确定鼻空肠管尖端位置是否在空肠内：可于间歇性喂养前后、连续性喂养时至少每812h一次，检查管路外露刻度是否移位，评估患者是否存在频繁恶心/呕吐、反流、咳嗽等不适症状，并记录在病历中。若发生上述变化，可采用床旁可视化工具帮助判断管路是否发生移位，必要时进行放射学检杳以确定管路尖端位置；不能确认管路位置时，暂停营养或给药.推荐意见12:启动鼻空肠营养前，至少每812h一次评估患者的喂养耐受性、误吸风险；对行鼻空肠营养仍存在喂养不耐受且不缓解、误吸高风险的患者，进行目残余量(gastricresidualvolume,GRV)监测，但无需常规监测；对腹内压增高的患者，采用间接测敞法监测腹内压，并根据腹内压适当调整营养方案。(证据水平中)医护人员应对保留鼻空肠管养管的患者每天进行体格检查，对患者鼻空肠营养的耐受14itt行评估：(1)至少每812h一次监测患者鼻空肠营养的耐受性，根据患者症状(恶心/呕吐、腹痛/腹张、腹泻、排气/排便减少)、体格检杳、腹部X线等监测患者喂养耐受性；(2)保持持续输注；在临床可行的情况下，使用促胃肠动力药物；(4)必要时监测GRk研究显示，误吸高风险与机械通气、年龄70岁、意识水平降低、口腔护理不良、护/患比例不足、平卧位、神经功能障碍、胃食管反流、使用间歇性营养等多种因素相关。针对误吸高风险患者，应采取措施积极降低误吸风险：(1)启动G空肠营养时，首先确定管路尖端位置是否在空肠内;(2)至少每812h一次评估鼻空肠营养患者的误吸风险；(3)床头抬高30°45o;(4)考虑每天两次氯已定漱口水对患者进行口腔护理；(5)以相对恒定的速度进行持续营养；(6)临床可行的情况下，使用甲辄氯普胺/红毒索。对存在喂养不耐受且不缓解、误吸高风险的患者可监测GRVtGRV达到500m1.6h时，延迟或停止营养，但GRV监测不作为急危重症患者G空肠营养的常规护理。腹内高压在ICU患者中的发生率可达30%40%,采用膀胱测压法间接反映腹内压(intra-abdominalPreSSUre,IAP)是目前较常用的测属方法。IAP增高时，不当的EN将增加腹腔内容物，实施EN时，可针对腹内高压的患者监测IAP并根据其动态变化四整EN方案。有学者建议IAP处于1215mmHg（lmmHg=0133kPa）时可以继续EN;IAP处于1620mmHg时可采用低剂成EN;IAP>20mmHg时暂停EN1,推荐意见13:采用弛性胶布固定鼻空肠管养管，至少每812h一次评估管路固定处皮肤和黏膜受压情况.（证据水平中）4.2 急危重症患者鼻空肠营养过程中应注意哪些方面推荐意见14:采用营养泵以恒定速度进行持续输注。（证据水平高）推荐意见15:对没方床头抬高禁忌证的患者,床头抬高30°45°。（证据水平中）推荐意见16:给药前后、间歇性营养前后及管路夹闭时间超过24h时,用20-30m1.的温开水或生理盐水，脉冲式冲洗鼻空肠营养管；持续性营养期间，至少每4h用20