福建省一、二孩生育服务登记表.docx

福建省生育服务登记表登记地：长乐县（市、区）吴航乡（镇、街道）（口J男方户住地口女方户常地口现居住地）登记日期:2022年4月I日右栏俏息I1.iS记对次地耳姓名民族公民弁份号码妗姆状况««变动年月掇次及预产期（或分娩时间）男方张三汉350182199001111111初蜥202I年7月(1>/5隼月女方李四汉3501821990011111112021年7月现有了女情况（含收养、送养、退充、西访的子女）i1.>姓名性别出生年月备注无家庭地址（居住地）福州市长乐县（区）吴航乡镇（街道）十洋（村）社区n牌号66联系方式)3888888888男方户籍地福建省福州市长乐县（区）吴航乡镇街道十浒（村）社区女方户M地福建省福州市长乐县（区）吴肮乡镇（街道十洋（村）社区个人承诺声明以上表格内容由本人如实填报，愿意接受各方监督，如存在虚假信息，愿意承担一切法律责任.承诺人男方，强三承诺人女方，事四（自拍认该或拄名并按手印）（自拍认i£或线名并按手印）被委托人（提名并按手印）：年月日乡镇（街道）核实结论”核实/口承诺，该核次生育符合福建省人口与计划生育条例3阑行政策内生育。经办人：王一联系电话：2888888年月日登记号