电子病历共享文档规范 第14部分：待产记录.docx

cS11ceoC07WS中华人民共和国卫生行业标准V500.142016电子病历共享文档规范第14部分：待产记录2嘲犍icmeddf2016-08-23发布2017-02-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成5文档头规范5.3M.4I.MH.M.4I.MH.M.4I.MH.M.4I.MH.M.4I.46文档体规第61i“X"X”i1.-“«”I”一"X"X”i1.-“«”I”一"X"X”i1.-“«”I”一"X"X”i1.-“«”I”一"X"X”“”66.2 主要健康向SX立节66.3 j一一一一一一一一一一一一一一一一一一”96.5 产前检查卓节126-6置(MII1.1.1.(.1.1.4(1.1.i(IMIiMI(1.1.1.(.1.1.4(1.1.i(IMIiMI(1.1.1.(.1.1.4(1.1.i(IMIiMI(1.1.1.(.1.1.4(1.1.i(IMIiMI(1.1.1.(.1.1.4(1.1.i1719附录A（资料性附录）待产记录文档示例WS/T500电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分：一第1部分：病历等要；一第2部分：门（急）诊病历；一第3部分：怠I诊留观病历；一第4部分：西药处方；一第5部分：中药处方；一第6部分：检查报告；一第7部分：检蛇报告；一第8部分：治疗记录；一第9部分：一般手术记录；一第10部分：麻醉术前访视记录；一第11部分：麻醉记录；一第12部分：麻阱术后访视记录；一第13部分：输血记录；一第14部分：待产记录；一第15部分：阴道分娩记录；一第16部分：剖宫产记录；一第17部分：一般沪理记录；一第18部分：病手（烧危）沪理记录；一第19部分：手术护理记录；一第20部分：生畲体征测量记录；一第21部分：出入量记录；一第22部分：高国耗材使用记录；一第23部分：入院评怙；一第24部分：护理计划；一第25部分：出院评估与指导；一第26部分：手术知情同意书；一第27部分：麻龄知情同意书；一第28部分：输血治疗同JS书；一第29部分：特殊检自及特殊治疗同意书；一第30部分：病危（亚）谖田书；一第31部分：只他知情同意书；一第32部分：住院病案首页；一第33部分：中医住院病室首页；-Jft34部分：入院记录；一第35部分：24小时内入出院记录；一第36部分：24小时内入院死亡记录；一第37部分：住院庆程记录苜次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；疑港病例讨论记录；交接Ifi记录；转科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录；术前小结；术前讨论；术后首次病程记录；出院记录；死亡记录：死亡病例讨论记录；一第38部分：住院病程记录一第39部分：住院病程记录一第40部分：住院抚程记录一第41部分：住院病程记录一第42部分：住院病程记录一第43部分：住院法程记录一第44部分：住院病程记录一第45部分：住院病程记录一第46部分：住院烧程记录一第47部分：住院病程记录一第48部分：住院抚程记录一第49部分：住院病程记录一第50部分：住院病程记录一第51部分：住院病程记录一第52部分：住院医联；一第53部分：出院小结.本部分为WS/T500的第14部分.本部分按照GB/T1.12009给出的规则起草.本部分起苴单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心.湖北武汉市妇女儿贵医疗保健中心.本部分主要起卓人：米晓祥、潘晓平、周立平、胡荣华、张建伟、籁金林.tv电子病历共享文档规范第14部分：待产记录131WS/T500的本88分规定了待产记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束.本部分适用于电子病历中的待产记录的规范采集、传输、存铝、共5T交换以及信息系统的开发应用.2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注目期的引用文件，笈最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件.WS/T482卫生信息.共享文档编制规范3术语和缩Bg语WSZT482界定的术语和缩略语适用于本文件.4文档内容构成业务文档内容构成见表1,文档示例参见附录A.表1待产记录文档内容构成文档构成伯横城文心头文档活动奖信息1.1®<三B1.1创作告（531.1假纪录入者信息0.1文档管理者信息1.1文白莅名信息*1关联活动信总Q文档体主要夕摩冏Iii京节1.1生畲体征节1.1底往史总节0.1产的检迄修好1.1处计划管1.15文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2.表2文档活动美元嘉蛆成及其与数据元的对应关系元点名穿说明与描述对应的被E元标IR符rea1.11>Code1.1typdd11三穗麟产三30temp1.dte1.d1.4海穗OD毋酗=”216156Ia)I1.21134"d1.4i瀛罐虢勰Ti三体code1.4codestem=21b1.5UJ1.1.Z4,iSm火m1.to词小隹目圆峭融修，tit1.e1.4文档标跪,比处为：特产记录MfeCtrVrime1.1文鞫机婚生成时向文档史毁代码,其中秋修值:COntaCode11temNan1.e=3加brgiagode1.1姥露统,期磁Tode1.，SUt1.dOU文档太合城号，用以边击修订版次.只位由系统自动产生VersionNumberOU文斡版本号5.2叁与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3.表3参与君美元素姐成及其与数据元的对应关系元康名称M数说明与捕诬对应的故13元标出符rcc<xdTargct1.文档记录对象讫健事保健对象,其中段传电(peCode="RC,ContextControICode="OPeI-patientRo1.e1.1黯髓,其鹤颤ass)de=1W1.-a1.1三三!Fm112-DEO1.0qi4JX表3（排）元嘉名彝说明与描逐对应的数玄元标供符-1patie<t1.1(g)d三rretode=INS1.ANCt患者身份证号标识口中RW值_I-I-I出Ow1.WOextension申DEO2.01Q31XO|«|-|ame.nf7V¾1J5II患者姓名DEO2.01Q39XOI-I-IF1.tDEO201Q26JCOauthor1.*三Jf,三tCode='AU.conte×tCotro1.Codo=OP'-time1.1-assedAutfu1.1辘瞬,StI：bssCode=7NDu,*4J-aSox/>4彳«-nI-I-H,身腐琳N&5610Q1.1.I7(A.腹网弼好媚瞬hs对T1.|-aisig11edPerson1.1-I-I-nameOS1.医生姓名DEO2.01Q39XOcsuxan1.1腌酬雕国自曲能丽Qd",ST'啊皿世1.1三I:JsCbde=,ASSGNED,袅达负贵魅庆文精内容保代城沪的制蜕机构,中-呷的tKt1.Sto80-1.1(SteCode=1ORG".Srkf1.niM?欣MTANCF文档球管的算砒恁里Crm一I-I-I-id1.-(W='2¾i1.1.1.1.G,ffWffifTWMereion中-1-<wmeOU保宜机内名杼authent>catf.产程食看畲在名I-timeOw1.悠名B期/时间1.-9gnaturodeOU益名状态代码I-ass*gnedEntity0-1I-I-HOU鬻黯穆熊:氏1001114：晚XtenS1.on=麻wi-<odeOUm砒由枇晔Tr麟造-atsignedPerson-nameOU釜名人姓名DE02.01X39JXauthenticator1.*记农人签名-timeOUS3日刚/时间-SignaIiieCodeOU第名状亳代码表3（排）元嘉名彝MK说明与描逐对应的故13元标供符I-OSSignedEntityOUI-I-H0m1三'2三三4'-0>deOUM流血MAmP="iiA'I-1-SSSignedPerson-nameOUDE02.01Q39£0participant1.t懿人(Wode=,NOI*asoatedEntity1.1耘务者I-I-trkxn联系人电话号码DE02.01Q1.OmI-1-assatedPersonI-I-I-name联系人姓名DM2.014对85.3关联活动类规范关联活动英元承担成及其与数38元的对应关系描述见我4.表4关联活的芟元素组成及其与数据元的对应关系元案名梆说明与描述对应的数察元标识符re1.atedDocumento.父文档信,表达本文档句父文档间衍生的关系,以及引用的父文档相关信息,便于追踪注投更新文档的假始文档及相关信息I-parc11tDocumont1.4父文档I-Iy.父文档标识符-secM0-1文均集序列号-I-versxNumbef0“1.文毡版本弓CcnponentOf1.4就诊两景