广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表(样表).docx

广州市职工生育保险产前检查就医确认与异地就医备案申请表（请正反双面打印）参保人员姓名填写金保人姓名身份证号码填巧餐保人身份证号房$预产期及办理时孕周（实的计生手术的.填写掖手术日期）填写投产期或倏计手术日期.与办理时学网联系人与联系电话填写联系人姓N勺电话,国多填男职工未就业配偶姓名与身份证号码（不H未It业ISn的无胃填算）职职工未就业N偶办理的.纸引未就业愈禺姓方与身份证号码.女职工本人办理的,该栏无需填写产前检查选定医院信息产检选定修院填写产检选定快院名称异地就医信息（广州生育就医无需填写）就医地省市县（区）如需异地产检、分娩、%就法类型（可多选）产前检查分娩广成头他才士于木的,曲“口治疗宫外孕、引产、流产或实施计生手术以"旭危二”注I1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地.2.备案有效期为成功备案之日起，至所填产期或拟手术日期后第30日止.个人意见同意申报，本人已知悉坎报现知内容，井同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式杳询本个人与办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均其实完招合法,符合办理业务条件,如伪造材料或以任何方式珀取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果：同意广卅市医保控办机构将本人止黄行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：口本人本孕次（年月日分娩6行计生手术）符合国家生育政策.口本人及配儡承诺,女方在本市及市外均未就业,且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇（不属未就业配偶的无需勾选。口其他需承诺内容：本人彩名（未就业配偶需夫妻双方签名）:城报H期;填报知1 .此表为办理生育保险产前检查就医确认与异地就医备案时使用，具体办理方式，请扫描如下二维码：三国a产前检查就医确认点击"15.产前检查就医确I认办理指引”Ib生育异地就医备案T点击"3.基本医疗保险参广州医保TT用保人员异地就医备案业务办理指引”2 .所有参保人员需在“个人意见”栏勾选第一项承诺内容。3 .男职工未就业配偶需在“个人意见”栏勾选第二项承诺内容，其他参保人员无需勾选。4 .参保人员在广州或省内异地开通直接结算医疗机构生育就医，凭身份证与有效医疗保险就医凭证直接在定点医疗机构进行结算；参保人员跨省或省内未开通直接结算医疗机构生育就医的，需按广州市相关规定报销费用。5 .未尽事宜，请拨打12345咨询或关注“广州医保”微信公众号查询。6 .反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段嘛取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写办理人（或工号）：办理时间：医疗机构或经办部门盖章