急性缺血性卒中抗血小板与抗凝治疗策略2024（全文）.docx

急性缺血性卒中抗血小板与抗凝治疗策略2024（全文）急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的696%72.8%,急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内,最新数据显示，我国急性缺血性卒中患者住院期间（中位住院时间I1.d）痛死率为0.5%,并发症发生率为12.8%。病后3个月的病死率为1.5%3.2%,1年病死率为3.4%6.0%;病后3个月致残率为14.6%23.1%,1年致残率为139%14.2%°病后3个月卒中熨发率为6.5%,1年卒中复发率为103%.急性缺血性卒中的处理包括早.期诊治、早期二级预防和早期康复。近日，中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布中国急性缺血性卒中诊治指南2023»,本文整理最新指南中关于抗血小板及抗凝治疗的推荐意见如K-抗血小板治疗1 .对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证旦无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d治疗（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂成（50300mgd）o2 .对溶栓治疗者，原则匕阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普随静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（11I级推荐，C级证据）。3 .对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗（II级推荐，C级证据）。4对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（N1.HSS评分3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和奴毗格宙）井维持21d,有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）；如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗井维持21d（n级推荐，B级证据）。5 .对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（N1.HSS部分5分），在发病72h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和家妣格福）并维持21d,方益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险（口级推荐，B级证据）。6 .血管内机械取栓后24h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶拴治疗等）（口级推荐，C级证据C7 .对于急性非大-中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗;或发病后24-96h内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后424h内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险（11级推荐，B级证据）。抗凝治疗1 .对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐,A级证据A2 .对于伴心房儆动的急性缺血性卒中患者,早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分沟通，并评估卒中更发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝（11级推荐，B级证据）；对少数其他特殊急性缺血性卒中患者（如放假心脏机械派膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（11I级推荐，C级证据）。3 .特殊情况卜.溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）04对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者,使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实（m级推荐，B级证据）。5.凝血能抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（U级推荐，B级证据）。文献来源：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023J.中华神经科杂志，2024,57(6):523-559.