临床护理文书书写制度.docx

临床护理文书书写制度（I）临床护理文书书写的基本原则依据幻'.东省病历书写规范h护理文书必需遵循以下基本规则和要求：1）符合12生部4病历书写规范3及广东省病历书写规范3的要求.2）符合护理工作管理规范、酶床护理技术规范等。3有利于蜜护医患双方合法权益，削减医疔刎纷.4）客观、其实、相确、刚好、完整、简明扼骁.清楚动态,不重更记录.5笊点记录患者病情发展改变和医疗护埋全过程.6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。7）调整护理文书书写的时间.护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写.护埋文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理视察、评估或措施后马上书写。8）脚整护理文B书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着桢淌护理工作站”前移到病房或任何护理工作的场所.护士在哪里工作就在哪里记录.随时做随时记.）护埋文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。10）明确权限和职或，谁执行，谁签字,谁负成。11）健全临床护理文书书写和管理制度.12）在建立前滕性护埋文书项状管埋的同时，充分发挥护理文书质J评价的作用，促进护理文书质酬持续改进，（2）临床护理文书样写的域本要求I）护理文书的书写应当客观、真实、精确、刚好、完整.2护理文书书写应当运用中文和医学术语.通用的外文缩写或无正式中文洋名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。3）护理文H应当依据规定的格式和内容并写,文字工整、字迹清楚、表述精确、语句通顺、标点正确.书写过程中出现t字时，应当此双线在错字上,不得采纳利.粘、涂等方法掩龙或去除原来的字.力护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清楚且简单分疥，实习期或试用期护士书写的护理记录田持行护士执业资格证并注册的护士批阅签名后方可生效.进修护士由护埋部依据其胜任本专业工作的实际状况做出认定后方可书写护理记录：认定曲,进修护士书写的护理记录必需由本院执业护士修改并签名.5）护理文书应当运用蓝黑墨水笔书写,体温单中体温、脓搏曲级的绘画用蓝色和红色“6）为确保患者平安而设计的各种平安警示，如的物过敏、防跌倒、防眩、防烫伤、防自杀等，供应应患者时要在护理记录中注明起始时间.7）实施特别护理技术曲,有必要时签署患者知情同意书.8因抢救急危期患者而未刚好书写的记录，有关人员应在抢救后6h内刚好据实补记.