附件：北京市药品零售许可证核发表（2017版）.docx

北京市药品零售企业验收申请表填表日期：年月日申请单位注册地址法定代表人身份证号码学历执业药师编号企业负责人身份证号码学历执业药师编号质量负责人身份证号码从事药品质管工作年限执业药师编号经营类别药品非处方药乙类非处方药分级分类管理类别一类仅经营乙类非处方药二类除必须凭处方销售的药品及中药饮片外的其他药品三类所有可在药品零售企业销售的药品经营方式经营范围营业面积仓库地址区县街道详细地址仓库面积(m2)常温库(m2)阴凉库(m2)冷库(m3)通讯地址邮政编码邮寄地址：邮政编码：收件人：收件人手机号码：收件人固定电话：注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。