医疗机构开展限制类技术备案书.docx

医疗机构开展限制类技术备案书医疗机构名称：备案技术名称：申请备案日期：年月B（填写提交给报送机构当天日期）报送机构名称：卫生健康委员会填写说明及同时提交的材料清单一、填写说明（一）侦报备案书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨.字选变清所易辨.（二）本备案书1份，用A4纸打印，并于左侧装订成生。二'本备案书应对如下资料（一）开展临床应用的限制类技术名班和所具备的条件及有关评估材料.（一）本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料（加法公章）（三）技术负责人（限于在本机为注册的执业医师）资质证明材料。（E）与本技术相关的管理制度和应急处置情案，一、医疗机构基本情况名称性质馀合性医院口专科医院其它：医院等投一级一等需与医疗机构副本登记的一致）单位地址许政懒码医务科联系电话医务科技术管理联系人联系电话座机+手机）总占地无双（m'）床位致（张）在缠人员（人）医疔机构相应诊疗科目登记情况（需与医疗机构副本登记的一致）本技术要求的相应科空设置情况二、主要技术人员情况1.技术人员总体情况.支术负责人简况（1-3人；超过1人,可复印本表填写，插于本表后面并分别以A,BJA.B.C标记即可）.姓名性别出生年月学历学位）职称职务专业专长执业医师费格证书编号联系电话电子邮箱1 .何时何地开给从事水技术的专业工作.2 .本技术所帚的专业培训情况。(1)时间：< 2)地点：(3)指导医师：操作例数：< 5)第与例数：< 6)其他需说明情况：3 .专业工作简逑及本技术要求的手术开展情况.三、技术所需要供场所'设备设施及工作基叱拽立病E个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等1 .名称;干方米。2 .名称;干方米。3 .名称:平方米.4 .名称;F方米。总®和¥方来设备名称型号及产地台数必备设备应有设备四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备然与技术相关人员（13人）姓名性别出生年月学历学位职务职称十业从事专业年限然与本技术例敷重症医学科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设务条件（主要相关设备）参与技术相关人员（1-3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称业M事专业年限参与本技术例题医学影俅科名称工作用房两枳平方米F生标准类设备条件（主要相关设各）参与技术相关人员姓名性别出生年月学历学I职务职称从事专业年限叁与本技术例数（I-3人）位业其它相关科室名称工作用房面积_平方米k生标准_类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（I-3人姓名性别出生年月学历学位职务职称业从事专业年限参与本技术例弱五、开展本技术的目的、意义和实施方案1.目的和意义.2.实麓方案.六、本技术的基本情况1.国内外应用情况.2.适应证.3.禁忌证o4.不及反应.5.技术珞线。6.质量控制措荒。7.疗效判定标废和评估方法.8.与其他医疔技术治疗同种炭箱的比较风险、疗效、费用、疗程等方面）.七、医疗机构承诺承诺该项技术已对照相关医疗技术管理规楚进行自我评估且符合相应医疗技术管理规葩要求.法人（绘字）：（医院公章）年月日