医疗质量安全（不良）事件报告制度.docx

医疗质量安全（不良）事件报告制度目的：进一步加强卫生院医疗安全与质量管理，强化医疗质量安全不良事件识别和上报意识，鼓励全院职工积极参与医疗质量安全管理，不断持续改进医疗质量安全中存在的问题，完善医疗质量安全保障措施，确保患者人身安全与卫生院正常运转。范围：卫生院各级员工及患者1 .医疗安全（不良）事件的定义及范围是指临床诊疗活动中以及卫生院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2 .医疗安全（不良）事件分级2.1 警告事件（I级）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.2 不良事件（II级）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害2.3 未造成后果事件（I1.1.级）一虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。2.4 隐患事件（IV级）由于及时发现安全隐患，未形成事实。3 .医疗安全（不良）事件报告的基本原则3.1 自愿性：卫生院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的志愿行为。3.2 保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3.3 非惩罚性：报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4 .医疗安全（不良）事件报告及处理程序4.1 各科室、部门当事人将医疗安全（不良）事件上报表统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：4.1.1 医疗安全（不良）事件由医务科处理；4.1.2 护理安全（不良）事件转发护理部；4.1.3 感染相关安全（不良）事件转发院感科；4.1.4 药品、器械安全（不良）事件转发药剂科；4.1.5 设备安全（不良）事件转发医技科；4.1.6 设施安全、消防、治安安全（不良）事件转发后勤部；1.1 .7服务及风纪安全（不良）转发党政办；1.2 发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时按上述规定程序上报相关职能部门。1.3 各职能部门或科室负责人接报告进行调查核实，并填写相应的分析处理报告,并提交医务科审核。1.4 卫生院医务科应针对全院上报的医疗安全（不良）事件进行季度分析，并召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。1.5 如医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将医疗安全（不良）事件分别报告相关的职能部门，由相关职能部门共同协调解决，必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。5 .上报方式及时限5.1 书面报告警告事件（I类）、不良事件（I1.类）发生后立即报告医务科及相关职能部门，且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门；未造成后果事件（川类）、隐患事件（IV类）发生后立即报告科室负责人，并48小时内完成分析报告表交医务科及相关的职能部门。5.2 紧急电话报告在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报卫生院总值班人员,电话号码：49569365o5.3 .主动报告医疗安全（不良）事件奖惩6 .每季度由医务科对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总。6.1 所有奖惩意见，经卫生院质量与安全管理委员会讨论，形成建议，并报院长办公会通过。6.2 卫生院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，个人加奖励6.3 定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。6.4 凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，漏报III、IV级不良事件，200元/例处罚；I1.1.级不良事件，500元/例处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按卫生院医疗纠纷处理暂行规定进行处罚。6.5 已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，警告事件（I类）、不良事件（I1.类）由卫生院职能部门根据卫生院奖惩办法进行处罚，未造成后果事件（I1.1.类）、隐患事件（IV类）由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。7 .医疗安全（不良）事件分析管理根据不良事件的严重程度评估优先级，进行风险识别、风险优先级判断；对警讯事件由主管职能部门如医务科、护理部、药剂科、后勤科等牵头组织相关管理部门和业务科室质控员运用根本原因性分析（PDCA）进行实时性调查，并于45天内提出分析报告，上报医务科。对其他事件，由发生不良事件所在的科室在1周内进行分析和处理。8 .监管医疗安全（不良）事件管理实行院级、医务科、各临床医技科室三级管理体系。9 .医疗安全（不良）事件报告流程图