慢阻肺高危人群及患者随访清单1-1-1.docx

慢阻肺高危人群及患者随访清单一、人群分类根据居民意愿，对辖区内2023年慢阻肺筛查项目中的高危患者（A类，PS评分N5分且肺功能正常）、慢阻肺前期（B类，PS评分25分，肺功能FEV1FVCN70%且FEV1<80%预计值）、确诊患者（C类，PS评分N5分且FEV1FVC<70%）及既往已确诊的慢阻肺患者进行随访。二、值访规则（一）随访频次各类人群年度内进行至少2次面对面随访和至少1次电话随访，每次随访时间间隔至少1个月以上，每次肺功能检查至少间隔3个月。（二）随访要点1 .随访内容。A、B、C类人群根据慢性阻塞性肺疾病人群随访服务记录表中各栏具体要求开展随访。2 .追加随访。（1）A类、B类人群若出现新发呼吸道症状或在原有症状基础上加重，建议2周内随访，必要时转诊。（2）C类人群有症状控制不满意情况，或出现药物不良反应，结合其服药依从情况，进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换药物或联合使用不同类型的药物，2周内随访；对于症状控制不满意、症状发作频繁、症状急性加重、药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动旭访转诊情况；对于患者在家中长期氧疗以及使用无创呼吸机过程中出现任何问题，或指尖血氧饱和度<90%,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。