残疾人精准康复签约服务筛查表（视力残疾）.docx

残疾人精准康复签约服务筛查表（视力残疾）姓性别联系电话身份if号残疾证号家庭住址_乡钺（街道）_村（社区建档立卡前困户。是。否是否7-17岁儿St。是。否,1伯T视力低卜持续时间：。1年02年。3年。3年以上。不知比低视力发作的方式：O突然。逐渐。无家族眼病史：。有。无是否医院就诊：。是。否就诊医院：口市级医院口区县城医院口铺街医院彳诊断结果：口屈光不正口视神经要缩口小眼球小角膜口白内;口视网媵色素变性口黄斑变性口服跳徙知道北口市,光眼：1眼外伤损出口其他口不知道世，!未使用辅具原因：O不需要。不知道。不适用。其它内使用辅具口助机港口百杖口盲人训练器具口巨人报时器具口其它现使用辅具口助机港口巨杖百人训练器具口盲人报时器具口其它、辅具来藏口自制口自购口残联配发口租借口其它使用年限。1年。2年。3年。3年以上I使用效果Q良好。一般。较差，；是否接受过手术或训练。是（。1次02次03次。3次以上>。否。不知道<，训手术或训练机构口市级医院或训练机构口区县媛医院或训练机内口镇街医院或训练机构民营医院或训练机构手术或调练名称口白内障手术口盲人定向行走训练口其它手术或训练时间口1年前口2年前口3年前口4-5年前及更早口1个月口2个月口3个月口3个月以上手术或训练效果O良好。一般。较差q力H远视力右眼。正常。异常左果。正常。异常近视力右眼O正常。异常左眼O正常。异常光感右聚。正常。异常左眼。正常。异常视野右眼。正常。异常左眼。正常。异常使用辕A环境变求口室内口社区口一般道路口公共场所各种环境其它要求：口外出口家务口阅读上课学习口上网口其它辅具辐求口不需要口助觇器口有枚口它人训练器具口白人报时器具口其它手术或训练需求口白内障户术口盲人定向行走训练口其它家庭医牛.维约H1.2.3.（同签约协议选定项目筛瓷医生签字：时间:一年一月一日备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核,组织二次评估、转介”说明：此表用V在。、口符合项中选取（O单选、口可多选）