残疾人精准康复签约服务筛查表（听力残疾）.docx

残疾人精准康复签约服务筛查表（听力残疾）名性别联系电话身f：.;：1I专残疾证号庭（1_乡镇（街道）_村（社区）_组址建档立卡贫困户。是。否是否7-17岁儿童。是。否是否医院就诊：。是。否:就诊医院：口市级医院口区县级医院口锁街医院口不知道；:诊断结果：口盯拧栓塞异物国外耳道炎急性中耳炎口分泌性中耳炎M慢性化脓性中耳炎口鼓膜干性穿孔口其他耳病口忘记了,不知道部位：“左耳口右耳口双耳,.未使用辅具像因：。不需要O不知道O不适用。其它；Wf史用辅具口助听器口人工耳蜗口语吉训练用器具口会话交流用具口其它;现使川猫具口助听器人工耳蜗口语言训练用SS具口会话交流用具其它孰具来源自制口自购口残联比发口租借口其它使用年限CH年。2年。3年03年以上I使用效果I。良好。一股。较差是否接受过¥手术或康复3训练0是（O1.次02次03次03次以上）。否。不知道;手术或康更:训练机构市级医院或训练机构区县级医院或训炼机构门镇街医院或训练机向口民营医院或训练机构j手术或康复F训练项目口人工耳蜗植入手术口耳蜗术后康红训练口助听器验田康宴训练口其它训手术或训练练时间情口1年前2年前口3年前4-5年前及更早 10个月20个月30个月30个月以上 1个学期（年）2个学期（年）3个学期（年）及以上1手术或训练尻效果。良好。一股。较差而耳痛。无。左耳。右耳。双耳力H廓（畸形/缺失）O无。左耳。右耳。双耳检”镜检卷（异常）。无O左耳。右耳。双耳杳听力检查：使用辅具要求环境要求：口安传的室内口增杂的室外近即离交流：口耳语两人交流口多人会谈远距离交流：口会议口上课口沟通日常生活：口看电视口听广播口听音乐其它能求：辅具防求口助听器口人工耳照口语言训练用器具口会话交流用具口其它口不需要手术需求口人工耳蜗植入口其它训练二求口人工耳蜗术后康复训练助听器验配康史训练其它桁席康京进佚生笠约v项H1.2.3.（同笠妁协及也定XjUn筛查医生签字：时间：_年一月一日答注：凡有辅具需求、手术需求、&业机构训练或精神庙住院,服药需求的均报区县残联审核，现税二次评估、转介。说明：此役用，在。、-1符合项中选取（O单选、口可多选）