检验科医院感染管理质量考核标准(分值：100分).docx

检验科医院感染管理质考核标准（分值：10O分）科室：质控日期：朋控人：总得分:朋拄项目项目内容分值朋控方式扣分标准扣分坦纵管理与制度1.建立健全科室医院感杂管理规章制度、工作规范、板急预案.并有具体的落实措施；根据新蚀布法律法规、规池等及时修订、完善科空相关制度与流程，2、科室行健全的医院感染黯控小组.相关人员知晓并展行职？1.小组成员更换时及时通知医院感染管理科.并做好工作交接,工作持续开展无培限：育年度院感工作计划。3、每季度由科主任主持召开本科室医院感染管理小组会议,会议内容充实.记录完整，有辱加会议成员签名。k科室鼠月组织院蹲知识培训至少一次，鼠次总时长不少于如分钟（可灵活执行，利用H交班等时间分次培训）,有培训及考核记录.每月本科室医务人员参加医院感染知识培训率W温有培训记录：工作人员知晓与本i的位相关的医院感染防控知识。5、枳极参加医院礴染管理科组织的各项活动与院呼知识培训,并按要求落实各项工作.6、根据科室医院感染管理考核标准每周自行至少1次，并有相应考核、整改记录.7、科塞对存在的医院感染问题有改进措施.能鲂体现持续改进.20分1、现场衣看资料与落实情况2、核实小组成员，提问工作职责3、现场提问相关知识缺一项或一项不符合要求扣1分常握不全,每人次执I分.环境管理1、布局合理、区域划分明确,标识醒目：洁、污分区明确，实验室入门处杵生物危险标识。2、针立环境清洁消揖管理制度有具体的落实措施,按要求开展清洁消毒工作.各室环境整沾，玻璃、地面、用具等清活无尘。3、年天工作结束后对各区域环境、工作台及其他配食设爵设施进行清洁消毒.4、每周对实验室环境进行一次彻底清洁消毒.5、动态空气消毒机按规定使用，过滤网姆3个月清洗一次并有记录。6、空调通风口保持清洁.10分K现场查看环境、布局和管理记录，2、查看相关科度与措施及落实情况1、无相关制度拉3分.2、一项不符合要求扣1分卫生学与消毒相关监渊K按计划开展空气、物体表面和医护人员手的细菌总数监测,结果符合要求a2、使用中消毒剂染菌最监测:泊毒剂每季度一次：结果符合标准要求.3、使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求：浓度监测应遵循产品说明书：连续使用消毒剂秘H使用前应进行有效浓度监测：使用不稳定消毒剂如含疑消毒剂时.应现配现用，并在降次配汽后进行浓度监测，符合要求后方可使用。k紫外线灯管强度监测至少诲半年一次，符合标准；使用记录规范，灯管使用时间、累计照射时间、擦拭记录、使用人签名完整.5、压力然汽灭菌器按要求进行物理、化学、生物监测：做好11常雄:护与灭菌效果验证.10分1、现场检浏井查看各项检测记录2、提问考核相关人员对知识的掌握情况一项不符合要求扣I分6、监测结果记录IR保存完整.监测结果不符合要求应及时查找原因.并改进.7、配合医院整染管理科做好对相关监控科室日常监测工作.相关人员掌握检测要求与规范.细耐药监费与多BRtor监控1.微生物实5金室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药分析的需求，2、微生物室定期（年季度）为临床提供耐药茵趋势、预警分析报告。3、有微生物检渊种类年度统计分析.1、能够按要求提供Hi点部门（科空）主要感染病原体名称和耐药率5.参与多重耐药菌多部门侍作管理工作.按要求参加会议.6、相关人员拿捱细阚耐药和五玳耐药菌监测与防控知识与流程.7、做好医院照染微生物的培养，分离节定，药敢实裟及特殊病原体耐西性监测，定期总结、分析向行关部门反馈：发生医院感染嶷发或检验出特殊耐药菌株时.应及时向医院感染管理科及相关科室报告，10分1、查阅H常监测资料2、提问工作人员,考核知识掌握情况一项不符合要求扣1分PCR实验室K实验空设置试剂储存和准备区、标本制备区、扩增和产物分析区。2、三区在物理空间上完全相互独立，无空气相通.3、若检测结果为阴性，剩余标本及核酸先装入专用密封废物转运袋中进行压力蒸汽灭菌。16分1、杏网11常监物资料2、提问工作人员，考核知识掌一项不符合要求扣1分1、标本灭活及检测在生物安全二级实验室进行5、采用生物安全三级实验室的个人防护。6、实验前、后均进行案面、台面及地面消毒.7、转运至实验室的标本转运桶在生物安全柜内开启。8、开启后标本转运桶喷洒酒毋：转运及存放标本的容器使用试后消毒。9、检测完毕后房间紫外线消毒.10、耗材废弃物放入医疗废物垃圾袋包扎后使用喷洒消毒（有效氮含/为0.2%含氯消毒剂或75%消精）.握情况消毒NmK产格执行消毒阳肉制度和无菌操作双程。2、除脓果血应做到一人一针一管一巾一带：微成采血应做到一人一针一管一片.3、执行无菌技术操作时，应穿戴整齐，配备必要的防护用品，触帽子、口罩、必要时配戴护目镜、面雕.手套应一人一用一更换,脱手套后进行手卫生.I、无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品的使用、储存、存放符合要求5、一次性物品不得用或使用。6、消毒剂按医疗机构消毒技术规范要求使用：消毒液自配制时间、浓度、标识清楚，有具体负货人，监测、记录完整7、病原微生物室的生物安全防护、病原微生物（毒）种和样本保存与使用、安全操15分R查看常用诊疗用品的消毒及记录.2、现场查看消毒剂的使用3、直看生物安全设施配备和使用情况1、现场查看无一项不符合要求扣I分作符合规范要求.菌种、涯种按传杂病防治法X及相关规章制度进行管理.8、标本转运模式及流理符合生物安全需要。9、做好检验环境如空气、物体表面及物品的消毒,被血液、体液污染时及时消毒.诊疗操作处祝后进行严格终末消毒，消毒符合要求，有记录a10,卫生洁具分区使用,标识、消褥、存放等是否符合要求。11、也亚使用的错具应如坡瑞滴管、坡摘棒、盛标本容涔等应规葩清洗消街.12、检验报告单发放符合要求，13、感杂性物防和有害物品处理符合有关制度和操作现程.14、建立定期体检制度，有体检档案.藤操作5、壹看消用液使用情况职业卫生防护与手卫生1、根据科室特点制定符合要求的职业TI生防护管理制度.2、工作人员掌握相应的职业卫生安全防护知识与技俊，在工作中自觉遵守标准预防、手卫生等各项规章制度,实施预防控制措施.避免和减少职业M箱的发生：发生感柒性职业暴琳及时处汽井按要求上报,3、科室配备符合要求的职业J1.生安全防护用品，工作人员正确使用.1、工作人员工作时穿工作服，操作过程中按规定要求防妒（戴帽子、门累、手套、必要时穿隔离衣、喊护目镜、面瓶等）;采血操作时若/套，手套应一人一用一更换,搞手套后应进行手卫生：工作人员不得穿工作魔出入公共场所.10分1、现场次看资料与落实情况2、提问标准预防、手卫生、血源性病原体职业她强处置相关知识.1、无职业卫生防护制度扣2分：配备职业卫生防护用品不足和不符合要求排2分.2、每发现1人次违规操作扣1分5、工作人员严格执行手卫生规范,必要时嵌F套，脱手套后应洗手：医务人员手卫生符合要求，手卫生知识知晓率100&手卫生正确率100%,依从率90%6、定期开展手卫生培训并有记录.每月开展手卫生自查工作.7、手卫生设盖和设施鼠的齐全，能满足需要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等）;洗手池旁应张贴手卫生图谱.8、手消剂在有效期内使用,使用中的手消毒剂标明启用时间,在现定时限内使用.医疗废物n1、病原体培养基、标本,菌种、毒种保存液及其它有传染性和毒性物品应就地高率灭菌后按感染性医疗废物处置,记录规范.2、医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送.3、包装物与容潺符合规定要求.4、标签项目填写完整,封口符合要求.5、交接登记内容完善、资料齐全。保存5年。10分现场杳看K一项不符合要求扣1分。2、发现医疗废物流失本项目考核不得分.3、因医疗废物处汽不当造成传染病传播或者环境污染M故的，本月院礴考核不得分：井承担相应所任.