长期护理居家照护生活照料服务月度记录表（护理员用表）1-1-5.docx

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长期护理居家照护生活照料服务月度记录表（护理员用表）1-1-5.docx

长期护理居家照护生活照料服务月度记录表（护理员用表）姓名：身份证号码：年龄：性别：评估级别：类别：口职工口居民口鼻休日期理发洗头助浴手/足/面部清洁护理M阴清洁饮食朦护*/床品清洁更排体位M*其它界理员筌字家属签字生活及分注：1.本表一式两份,服务提供方保留一份,照存对象（家属）留存一份：2.服务结束后用y表示.

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