职能科室2023年第四季度医疗质量与安全管理分析.docx

中心卫生院2023年第四季度医疗质量与安全管理工作质量分析一、时间：2024年01月12日二、地点：办公室三、主持人：四、参加人员：五、会议内容：（一）服务能力情况:序号服务能力监测指标IO月11月12月1门诊人次4422526657302出院人次2392212873住院手术台次2574:级手术（例）0006住院患者治愈率26.7833.0330.317住院患者好转率69.0462.9065.858手术前后诊断符合率100.0100.00100.009平均住院日5.355.184.9410平均住院费费用1013.221027.4X999.1311平均门诊费费用114.7185.058.3312病床使用率69.4666.773.5分析及持续改进：如上所示，第四季度门诊人次总计15309人.出院人次746人，住院患者人均费用元。二级手术0例，一级手术80例。平均住院日5.71天，并发症发生率0%,平均病床使用率66.11%.平均病床周转次数：1.4,出入院诊断符合率符合率均在95.63%。住院患者平均治愈率29.89%,平均好转率66.09%,无死亡病例，以上指标均达到质控要求。2023年中心卫生院第三季度门诊人次总计11620人，出院人次588人，住院患者人均费用IO1.I.98元。二级手术0例，一级手术28例。平均住院日5.63天，并发症发生率0%,平均病床使用率57.12%,出入院诊断符合率符合率均在95.78%。住院患者平均治愈率21.77%,平均好转率74.49%,无死亡病例。以上指标均达到质控要求。综上所述：本季度患者出院病人总数、门诊患者及手术数量较上季度有所明显上升，医疗指标均在质控范围内G原因分析如下：1.我院各医护人员服务能力提升，患者满意度多；2.年底外出务工人员返乡较多；下一步我院将不断改善就医环境，增加患者满意度；继续努力提高临床各科室医师诊治能力，严格带教、合理检查，合理用药，制定优良诊疗方案，降低耗材，提高诊疗质量（二）住院患者重返情况:序号住院思者值测指标控制指标10月I1.月12月12底内再住浣患者例救O01221月内再住房患者例数02583非计划再次手术例数0000分析及持续改进：本季度有18例重复住院患者，分析原因：1.天气转冷；2.患者多为老年慢性病患者；3.我院医疗条件限制，医保政策执行；该类患者出现反复住院现象O下一步我院将做健康教育宣讲活动。(三)医疗质量管理情况:序号医疗质量:监测指标onHn12f1.1住院患者并发症发牛.例数0002手术患者并发症发生例数0003疑碓患苻例数0004危重患者例数0015抢救人次0006抢救成功率-7死亡人次0008多学科会诊例数0009危急的接收例数9221()危急值及时处置率%100%100%100%I1.住院超30天患者例数000分析及持续改进：四季度危急值处置情况：共13人，住院11人，其中门诊2人。具体分析详见登记本及病程记录.本季度危急值报告及时，有质量的完成危急值的处理及病程记录。各科室要做好疑难、危重病人的讨论及总结，加强自身诊疗能力及医患沟通，进一步完善科内疑难病例讨论及多学科会诊制度，提高用药安全，缩短平均住院日，降低住院费用。（四）患者安全管理:序号患者安全监测指标IO月11月12月1护理不良事件例数0002湍械不良事件例数0003药品不良本件例数0104医源性气胸发生率0005医源性意外穿剌伤或撕裂伤发生率0006术中异物遗解率0U07压推发生率0008坠床、跌倒发生率000分析及持续改进:在本季度中我院发生1例药物不良事件,我院将继续严密监测药品、器械安全等的各项指标，减少甚至避免不良事件的发生，若发生不良事件，应及时针对不同不良事件进行处理，减少对患者的伤害。（五）手术质量管理：序号手术质量监测指标ionI1.H12f1.I住院手术台次I222急诊手术台次8IO73手术后死亡倒数0004非计划再次手术例数0005手术并发症发生例数O006手术离体祖织送检率0007术后感染率%0008术口甲级愈合率100100100分析及持续改进：2023第四季度我院共开展住院手术5例，择期手术5例，急诊手75例，均按照急诊手术相关管理制度及急诊手术绿色通道保障措施，能安全、快速、有效实施手术。本季度未出现手后并发症，围手术期预防性抗菌药物使用均按抗生素使用原则使用，术后伤口甲级愈合率为100%,无医疗事故的发生。今后将继续规范操作，严格观察术中病情变化,避免非计划再次手术病例发生及减少手术并发症的发生。（六）高风险诊疗操作/手术质量管理：本季度未开展高风险诊疗操作/手术。（七）新技术新项目管理：本季度未开展。（八）合理用药：序号合理用药监测指标10月I1.月12月1住院患者抗菌药物使用率60%76.8574.X974.052药品比例040%30.2829.9232.783n诊患者抗阳药物处方比例%21.924.7221.494基本药物使用比例%91.6794.1795.71分析及持续改进：四季度大部分药学医疗质量指标完成满意，药品比例:30.99%,门诊抗菌药物使用比例:22.70%,基本药物使用比例：93.85%,住院患者抗菌药物使用率：75.26%。据临床药学数据回报，我院2023年第四季度各项药学质量分析如下：1.住院抗菌药物使用率超标；2.门诊抗菌药物使用率超标。3.药品比例及基本药品比例均达到控制指标；4.特殊药品管理及使用情况：特殊药品的贮存管理符合要求；本季度开具的特殊药品批号追踪正确；医生开具均符合资质，使用的指征、用法、用量均正常；5.普通药品管理及使用情况：（1）基药比例达标；（2）备用药品品种、数量合理，贮存环境、条件符合说明书要求；（3）无过期药品，做到先进先用；无超说明书使用情况。对上述我院存在的情况做如下改进：1.定期科室组织学习抗菌药物相关知识培训，加强临床医生对抗生素的选择、用法、用量的认识，避免过度使用抗生素情况（抗生素授权分级使用）；2.若出现药品不良反应，积极上报；3.继续保持做到优先使用基药，不无故使用特殊药品等；4.继续按照医院抗菌药物临床应用管理、特殊药品、普通药品管理相关规定认真执行。（九）合理用血：序号合理用血监测指标1月2月3f1.I输血人次0002输血总及0003大量输血人次0004大量输血审批率0005输血病程记录合格率%0006输血不良反应人次000分析及持续改进：本季度无输血病例。(十)病例质量：本季度自查病历数量：746份，其中甲级病历744本，乙级病历2本，病历甲级率:99.73%;病历七日归档率:97.5%.分析及持续改进：四季度我院病历自查中甲级率下降。存在问题：1.医嘱单医生未签名；2.病历中存在错别字。对以上病历中出现的问题已经通知科室主任，要求主管医师立即整改。本季度归档率分别为96.6%、97.3%、98.6%,主要原因为部分医生不细心，拖拉。要求加强病历三级质控，已同部分迟交病历的医师进行单独谈话，要求出院病历7日归档率达90%以上。(+-)感染控制管理：1 .院内感染率:0%;2、手卫生自查合格率及职业暴露例数:98.0%,0例。（1）分析及持续改进：本季度我院感控各项指标完成较好，术后感染例数O例，职业暴露人次均为零。存在问题：个别医护人员防护措施不到位，职业暴露处置及防护措施培训学习不到位,未定期组织医护人员开展职业防护及职业暴露应急演练。改进措施：感控办及科室职业防护理论及操作培训。提高医务人员自我保护意识，避免交叉感染。职能部门增加对手卫生的抽查次数并指导。加强科室管理，提高医务人员手卫生依从性。（十二）医疗事故、医疗纠纷及患者满意度：分析及持续改进：本季度我院医疗纠纷及医疗事故均为零，住院患者满意度调查均达97.8%。在今后的工作中将继续做到耐心对待患者，为病人所想，急病人之所急。在临床工作中，自觉遵守规章制度，严格按诊疗规范进行操作。严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷及医疗纠纷的复杂性，因此，各医务人员要严格规范书写病历，医护人员也应加强法律意识。（十三）医保管理：1.能严格执行各项医保政策及规定；2 .患者身份核实相符率达100%；3 .合理控制职工医保、城乡居民医保次均费用。该季度住院患者次均费用为946.34元，门诊平均处方值46.04元；4.严格控制百元耗材比。中心卫生院医务科医疗质量与安全管理小组2024年()1月120