住院医师终末病历检查评分表（医院肿瘤科表格模板）.docx

住院医师终末病历检查评分表科室：住院医师：病人姓名：住院号：主要诊断:检查项目病历内容要求满分得分住院病历病历首页完整、规范5一般项目姓名、性别、年龄、职业等I主诉简明、扼要、完整2现病史起病时间、诱因、症状、加重及缓解因素、诊治经过、具有鉴别意义的阴性病史、发病后一般情况8既往史等既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统I可晚2体格检S各大系统无遗漏、阳性体征准确:有鉴别意义的阴性体征无遗漏10辅助检&重要的辅助检查2诊断主要诊断及次要诊断规范3签名字迹清楚1病例摘要简洁、明了、重点突出2首次病程记录病历特点归纳简洁明了、变点突出3诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持10鉴别诊断结合病人、分析有条理，思路清嘶8诊疗计划简明合理，具体5病程记录时间病危1次/天，病型1次/2天，病情稳定1次/3天3内容准确反映就情变化及诊治过程、有病情分析12辅助检杳结果有记录及分析重要医咽更改理由充分、记录及时交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求更要操作、抢救记录及时病历讨论记录详实、层次清楚、市点突出指导医师查房记录在规定时间内完成5记录真实、层次清矮、里点突出出院记录一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数2入院情况简洁明r、城点突出：入院诊断合理2诊疗经过住院期间的柄情变化、株杳结果、治疗经过及效果表述清楚4出院情主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整2况出院诊斯完整、规范2出院医嘱全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间）2病历规格竹写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人维字4合计100考核专家：年月日