妇产科实习规培教学病例胎膜早破先兆早产.docx

妇产科实习规培教学病例胎膜早破先兆早产时间：2023年8月18口10：30地点：A5妇科示教室主讲：张三主治医师指导老师：张四主任医师病历摘要：孕妇张五，女，25岁，G2P0,因“孕29+1周，阴道流液半天”于2023-08-06入院。孕妇孕2产0,平素月经规则，5/30-37天，I.MP：2023-1-8,孕1+月自测尿妊娠试验阳性，孕1+月出现轻微恶心呕吐等早孕反应，持续至孕3月。孕早期因先兆流产予口服地屈孕的保胎治疗。2023-04-07(停经12+5周)产科彩超示:CR1.51mm,NTO.9mm,相当于11+6周,据此调整预产期为202370-210早期唐氏筛查未见异常。中期唐氏筛查示AFPMOM值低，建议产前咨询，建议优先咨询门诊就诊，患者未遵嘱。2023-07-14(孕25+6周)完善OGTT4.35-4.89-5.51mmo1.1.三维彩超大致正常。患者于2023-7-23无明显诱因出现腰酸，伴下腹紧缩感，呈阵发性，无腹痛腹胀，无阴道分泌物增多，遂2023-7-24至潮阳岐安堂中医门诊部完善彩超示宫内单活胎，宫颈内口扩张，未除外宫颈机能不全,2023-7-25至我院就诊,查B超示：1、单胎,臀位，2、胎盘成熟度I,3、未见脐带绕颈征像，4、考虑宫颈机能不全。住院期间予完善检验检查，血常规：血红蛋白浓度97.00(g/1.)；血清铁4.30(UmoI/1.)；贫血指标(3项)：铁蛋白6.88(ngm1.),予促胎肺成熟、保护胎儿脑神经、使用阿托西班抑制宫缩、纠正贫血治疗，阴道分泌物培养+真菌药敏试验：白色念珠菌阳性，予阴道塞凯妮汀共2次（隔3天）治疗；2023-07-28复查彩超：经阴道超声探查见宫颈管长度约40mn,宫颈管上段扩张，内径约20mm,下段闭合长度约5mm,考虑宫颈机能不全。2023-07-29停用阿托西班，改为口服盐酸利托君抑制宫缩治疗。2023-08-01二维常规产前筛查（MW后）：1、单胎，头位（胎儿双顶径71mm、头围262mm、腹围233mm、股骨长约52mm、羊水指数152mm）：2、胎盘成熟度I；3、未见脐带绕颈征像；4、考虑宫颈机能不全（经宫颈管长度约40m11宫颈管上段扩张，内径约23mm,下段闭合长度约5mm）。阴道分泌物常规:阴道涂片清洁度川度，霉菌未见。患者后无出现下腹痛，于2023-8-1予办理出院，出院后继续口服盐酸利托君片，每4小时1次，1次IOmg,及每晚睡前阴道塞安琪坦一枚至今。患者于今早无明显诱因出现阴道流水，色清，不伴阴道见红，无下腹痛，H觉胎动正常，遂来诊我院，拟“胎膜早破、先兆早产”收入我科。既往史：2022-07-22因稽留流产于我院行药物流产。产检:血压：10574mmHg,宫高27.0Cnb腹围94.Ocm,胎方位1.OA,胎心音140次/分,规则，胎先露:头，未衔接,未及宫缩。消毒下阴查：宫颈管长约1.5cm,宫口未开，S高浮，胎膜已破，阴道少许流水。消毒外阴后婉检：阴道畅，阴道后穹隆见明显清亮羊水池,宫颈管约1.5cm,宫口松。辅助检杳：2023-08-01二维常规产前筛查（MW后）：1、单胎,头位（胎儿双顶径71mm、头围262mm、腹闱233mm、股骨长约52mm、羊水指数152mm）；2、胎盘成熟度I；3、未见脐带绕颈征像；4、考虑宫颈机能不全（经宫颈管长度约40mm,宫颈管上段扩张，内径约23mm,下段闭合长度约5mm）。2023-08-06二维常规产前筛查（14w后）：1、宫内单胎,头位（BPD73mm,HC269mm;AC218mm,百分位数0.6%；F1.55mm,胎儿估重1114g,百分位数7.5%）,2、胎盘成熟度1,3、未见脐带绕颈征像。4、羊水偏少（最大深度31mm,羊水指数71mm）。入院诊断：1.胎膜早破2.孕2产0孕29+1周单活胎，左枕前,先兆早产3.妊娠合并贫血4.宫颈机能不全可能5.胎儿生长受限可能讨论：1 .诊疗计划？2 .终止妊娠时机？参加人员：要求妇产科培训医师，进修及实习医师，转岗医师准时参加。欢迎其他科室医生踊跃参加。