耳鼻咽喉科住院医师病历书写评分表.docx

耳鼻咽喉科住院医师病历书写评分表考核项目考核内容及评分标准标准分得分一、主诉（5分）1、主要症状有错误扣2分52.发病时间有遗漏或错误扣1分3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语,主诉过于繁琐）扣2分二、现病史（15分）1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分152,发病经过顺序不清,条理性差或有遗漏扣0.5-1分3、主要症状特点未加描述或描述不清扣2-3分4、伴防症状描述不满扣1-2分5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清扣1-2分6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分7、一般状况未叙述扣0.5-1分8、现病史与主诉内容不一致扣1-2分三、其他病史（5分）k项目有遗漏扣1-3分52、有关阴性病史未提及扣1分3、顺序错误扣1分四、体格检S（10分）1、全身检杏更要体征有遗漏J1.I1.-2分102,专科检查重要阳性体征有遗潴扣2-3分3、专科检查里要阴性体征有遗漏扣1-2分4、专科体征特点描述不全拉1-2分5、专科体征描述错误扣1分五、辅助检查（5分）血尿使常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确每项扣1分5六、诊断（10分）1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范I1.1.2-5分102.次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分3、诊断主次顺序错误扣1-2分七、首次病程H志病例1、内容有遗漏遗漏1项扣0.5分5培训对象姓名:所在科室：培训基地（医院）：特点（5分）2、条理性差（未逐条写出，叙述过修）扣1-2分3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）扣1-2分八、诊断分析（10分）1、诊断依据不足扣1-2分102、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法扣2-4分3、仅罗列书本内容故少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-4分九、诊疗计划（5分）1、有错误、有遗漏扣2-3分52,针对性差扣1-2分十、病程记录（15分）1.病程记录不及时、入院后3天无病程记录,长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分152、病程记录不能反映三级查房的愈见扣1-2分3、病程不能反映就情变化、无病情分析、对市装化验及其他辅助检饯结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-2分4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分5、术前一天无记录J1.1.1-2分6、会诊记录球及各种记录检查总填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）110.5-2分十一、提问（15分）结合本病例提3个问题15k问JS1.扣2-5分2、问Sf1.2扣2-5分3,问题3扣2-5分合计100专家签字：年月日