医院入院患者护理评估单.docx

医院入院患者护理评估单一、一般资料科室f1.号»名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入H期年月H时分入院方式：口步入口扶人口抱人口背入口轮椅口平车入院诊断二、护理评估识:口清醒口嗜睡意识模糊乔睡浅昏迷口深昏迷口豳安状态其他.语言表达：口清晰口含糊失语其他视力:左眼：口正常近视口老视口失明其他右眼:口正常口近视老视口失明其他听力：左耳：口正常口听力下降口失聪其他_右耳：口正常听力下降失聪其他口腔钻腴：口正常口异常（口破损充血口赤曲感染口渍疡其他）义为：无口有皮肤：完整口异行（口水肿口黄疱口苍白口紫组皮疹口瘀斑口施痒口其他>排泄情况：小便：口正常口异常（口血尿口失禁尿潴用口尿少口尿频尿急口尿筋口造11口保留尿管其他>大便：口正常异常（口失禁口腹泻次/日口便秘使Ih1.造口其他）生活习惯：吸烟：否口是饮酒：否口是伙食：口正常口减低口增加其他；食物禁忌：无口有睡眠：口正常口间断入睡口多梦失眠口辅助睡眠：药物既往史：口无口高血压口心脏病越乐病口脑血管病口手术史口精神病其他家族史：口无口有过敏史：口无口有，药物食物其他谗痛评估（任选其一：疼痛程度数字评估砧表：评估分值分UHo疼痛程度分级标准：口0级口1级口2级3级面部表情卷痛评分Ift表：无痛口轻度痛痛口中度再痛口4t度痒痛疼痛部位：痛痛性质：口酸痛口胀痛例痛：口剌痛口切割痛口灼痛绞痛撕裂样痛口嵯裂样辐；口跳捕口压榨样病口辛拉样摘口其它自理能力评估：无需依赖（KX）分）口轻僮依赖（6199分中度依赖41-60分）口更度依赖（440分压疮Braden评分分：朕倒床风险评分分：管路滑脱评分分：MEWS评分分三、入院介貂/指导医护人员病区环境口床单位使用口住院须知（作思、订翟、探视陪伴、货重物品保管、离院须知等口呼叫器使用口安全教可口特别指导：行预防践例/修床宣教：预防压疮宣教，协助翻身，四、专科情况I病员因“突发右射肢体无力伴吐词不清IO小时”入院.专科资体：吐词不消,右例鼻解沟变浅,口角歪斜.伸舌右偏,右侧肢体肌力1级,右侧病理征阳性.颈软.五、病情会述者签名与患考关系护士签名日期年一月H时一分第莫压痛危险性讦估（Braden评分看表）（请在适当的分值上打"J"）那知潮湿活动能力移动能力营养（摄入）摩擦/剪切力1分完全受限1分持久潮湿1分卧床不起】分完全受限1分严重不足1分已成为问题2分柞常受限2分非常潮湿2分局限于轮椅2分严审受限2分摄入不足2分有潜在问题3分轻度受限3分偶尔浸湿3分偶尔步行3分轻度受限3分摄入适当3分无明显问施4分没有改变4分很少浸湿4分经常步行4分不受限1分分入良好跌倒国床危除因素化评估表（请在对应的分It上打“J”）项目评占内容和分值年龄6岁64岁。分1. <6岁或三6575岁2. 7680岁3. >80岁一分分分一123认知能力认知正常。分认知障理1分走动能力步态平稳或卧床无法移动。分步态不稔或需使用助行器/轮椅1分自理程度一排泄能自行入厕0分失禁/尿频/05泻威需他人协助入厕1分住院前一年跌倒/坠床史无。分有1分目前使用特殊药物.如流静/止浦/安眠/利尿/沟药/降血压/降血糖药/其它特殊药物否。分是1分双眼视力障碍无。分有1分依从件低或沟通障碍JrTKj。分有1分4mR*,J'1、乂7j0分有1分其他高,危因索（请注明.累加自理脩力辨估（Barthe1.指数讦定表）（请在对应的口内打“J"）日常活丽iTI'完全独立郃分独立或宙婴部分相助施极大帮助完全依极,JifTC1050t<¾50I修饰（洗脸、刷牙、剖脸、梳头50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大使105（每周小于1次失控）0（失控）控制小福105（每2处小于1次失控）0（失控）I入房（包括擦净、整理衣种、冲水）1050床椅转移151050平地行走151050I上下松悌等10I口50管W危险因索评ft表（看在对应的分值上打7）导管类型危险因中I类导管I类导管I1.1.类导管意识年龄活动推痛沟通胸T气气抬动洋P拽血空电nI吸询昏W7岁差腔管管F室部睁I腔浆肠疫乳妄迷或、般管管>65岁不能配理合价3333332222221113212313131O-I2345G789To容精程度数字评估量表：I11111111110表示无痛轻度接描（1-3>中僮疼痛'4-6）重度搂痛（7-10）咐0疼摘分级标准：0级：无痛I级（轻度疼捕；平卧时无痛神，翻斤咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。I1.级（中度性痛：静卧时痛,翻身咳嫩时加剧,不能忍受.睡眠受干扰，要求用钦猫筠.川级（近度疼捕；卧时瘩痛剧烈,不能忍受，睡眠严正受干扰，要用M猫约面部表情感痛评分fit表：",V无"*