2024围手术期气管膜部损伤的危险因素、诊断及处理（附图表）.docx

2024围手术期气管膜部损伤的危险因素、诊断及处理（附图表）气管膜部损伤是用手术期的一种罕见并发症，症状隐匿，严重者可危及生命。气管黏膜损伤涉及气管内表层，而气管膜部损伤通常指气管壁的非软骨部分受损。这两种损伤在诊断上需要依赖影像学检杳和支气管镜松看来鉴别。在治疗方面，气管黏膜损伤的治疗侧电于保守治疗和支持治疗，而气管膜部损伤则视严重程度而定，轻者可保守治疗，重者可能需要更复杂的治疗方法，如手术修身。预防损伤的关键在于避免导致损伤的因素，如避免气管内操作过于粗暴等C本文就围手术期气管膜部损伤发生的病理生理基础、危险因索、诊断、预防及治疗进展进行综述。1气管膜部损伤的病理生理基础气管的解剖构造独特，由一系列“C”字形透明软骨环和膜性组织相连而成。这些软骨环形成一个不完整的马蹄形环，占据气管的的2/3部分；而气管的后1/3部分无软骨支撑，主要由纤维结缔组织和平滑肌构成，称作膜部。气管黏膜层位于气管膜部的上方，直接接触气管内空气，而膜部则在其卜.方，不仅提供结构支撑，还赋予气管必要的柔韧性和弹性。这种结构使得气管能够在吞咽等活动中轻微变形。然而，缺乏软骨支推的膜部，与有C型气管软骨支撑的前部和侧部相比，在受到撞击、牵拉或扭曲时,相对容易受损。气管膜部损伤通常由直接创伤、外科手术干预、紧急插管或气管切开等侵入性操作引起。由于缺乏刚性支撑，膜部对剪切力或压力性坏死更为敏感。损伤后，气管膜部可能发生炎症、水肿和坏死，严重损伤可能导致穿孔，损伤破坏了气管壁的完整性，可能导致气道塌陷、阻塞或形成气管食管搂。气管膜部损伤可能导致严重并发症，如气体泄漏到周固物织（纵隔气肿或皮F气肿）、感染、出血，甚至因气道受损而出现呼吸困难。愈合过程可能涉及纤维化和痛痕形成，这可能导致气管腔狭窄或变窄，使气道管理更加复杂。气管膜部损伤通常集中在几个特定区域，这些部位因其解剖结构或所承受的压力，更易受到损伤。这些关键区域包括气管的颈部节段、近端气管后壁、气管与隆突交界处以及左右主支气管起始部位。例如，气管颈部节段由于其相对较薄、暴露F颈部，容易因直接外伤或手术操作（如气管切开）受损；而近端气管后壁则在气管插管或机械通气时易受损，尤其是插管技术不当或维持时间过长的情况；气管与隆突交界处与左右主支气管起始部位则是在受到强烈压力、撞击造成胸部严重创伤或某些胸科手术操作时容易引起损伤。气管膜部损伤与气管黏膜损伤的区别在于损伤位置和可能导致的临床表现。气管黏膜损伤涉及气管内部表层，通常与直接刺激或炎症有关，而气管膜部损伤则涉及气管壁的结构完整性，气管黏膜的炎症或损伤可能会导致气管膜部的进一步损伤。有关气管膜部损伤的研究较少，多以个案报道呈现，难以精确估测其发病率。气管膜部损伤的临床表现可能没有特异性。据报道，近15%的医源性气管膜部损伤在尸检中发现。根据2700例气管插管记录和1178例创伤死亡病例尸检报道估测，气管膜部损伤发生率在0.05%0.37%°2气管膜部损伤的危险因素气管膜部损伤的发生与原发疾病、气道操作和手术因素有关。临床医师应识别气管膜部损伤的高危人群，在围手术期实施重点监测，以便及时发现、尽早处理，避免严重不良结局。2.1 原发病和患者因素外伤是气管膜部撕裂的常见原因之一。以颈胸部创伤为例，气管支气管膜部损伤的发生率为05%20%°特别是颈椎外伤，可能导致颈段气管的挫裂伤，进而引发气管膜部撕裂。Sobiech等报道了1例44岁男子从约2m高处险落受到颈椎椎板撞击导致气管膜部撕裂的病例。因此，对颈椎外伤患者进行术前评估时，须观察有无皮卜气肿、呼吸困难、异常呼吸音等征象，及时完善颈部影像学检杳以评估气管结构完整性，必要时术中探查予以明确。此外，剧烈咳嗽、呕吐等也可能导致自发性气管膜部撕裂。当声门紧闭且胸腔内压力急剧变化时，气管受到猛烈牵拉，是气管膜部撕裂的重要原因。Stevens等报道了1例糖尿病酮症酸中毒患者，连续呕吐4d后被发现患有气管膜部撕裂。DadhWa1.等则报道1例44岁女性因吸食可卡因导致气管膜部撕裂的病例，认为可卡因具有血管收缩作用，长期经公吸食可导致气管黏膜缺血性坏死继发穿孔，同时吸入可卡因也会引发剧烈咳嗽从而可能导致气管膜部撕裂.此外，还有气管拔管后呕吐、咳嗽也有导致出现纵隔气肿的报道。气管后壁的结构脆现也可能是撕裂的原因，通常与某些基础疾病或药物使用有关。例如，长期使用类固解药物、患有气管炎症性疾病（如感染、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等）、气管软化病史、颈部放射治疗史以及长期肿物压迫气管等情况，都可能导致气管膜部的黏膜缺血和坏死。O1.iver等报道了1例新型冠状病毒感染肺炎的80岁女性患者，在气管拔管后被发现气管膜部损伤,推测与新型冠状病毒感染致气管壁炎症损伤有关。ROh和1.ee报道了1例7岁患儿由于气管支气管炎，剧烈咳嗽后出现颈段气管后方膜部纵向撕裂。Kumar等报道了1例间质性肺疾病患者，在接受激素治疗后出现了不明原因颈部皮下气肿和纵隔气肿，考虑为自发气管破裂。还有文献报道1例巨细胞动脉炎患者行K期激素治疗，术后于麻醉后监测治疗室剧烈咳嗽后出现颈部皮下气肿，胸部影像学检杳发现气管后壁纵行膜部撕裂伤。值得特别注意的是，身材矮小的女性患者也是气管插管造成气管膜部撕裂伤的危险因素，这可能是因为身材矮小患者容易插管过深，误插到右侧，而女性的气管内径更窄，所以是支气管膜部撕裂的高危人群。此外，脊柱后凸的患者，由于气管走行可能向背侧移位，也存在气管膜部损伤增加的风险2.2 气道操作相关因素在临床实践中，人工气道相关的气管膜部损伤主要出现在经皮穿刺、气管切开、气管插管以及硬支气管线操作等程序中。根据相关研究报道，择期手术中的气管插管相关气管膜部损伤发生率大约为0005%,而在急救情景及经皮气管切开手术中，该比例显著升高至02%0.7%,更值得关注的是，在使用双腔气管内导管插管时，损伤发生率进一步增加至0.5%1.0%<,多种操作相关因素可导致气管插管后气管膜部损伤，包括反复用力尝试、套囊过度充气、套囊移位、导管尺寸不当或深度不适当等。气管插管相关损伤常表现为气管后壁的纵向撕裂伤。由于食管位置更嫌近气管左侧，提供了一定程度上的稳固气管壁作用，因此插管后出现的支气管膜部损伤多发生在右他或从主气管延伸至右主支气管。在插管过深至隆突附近的情况下，由于气管内空间的增大，套囊需过度充气以防止通气漏气。此时，如果听诊发现存在单肺通气，可能提示导管过深。在撤出导管时，如果套囊放气不足，可能导致以右主支气管开口为主的膜部撕裂。临床病例分析显示，插管相关的撕裂伤多发生在气管F1/3段，尤其是偏向右侧。对于气管切开引起的撕裂伤，大多发生在气管颈段.A1.tinok和Can认为，由经验不足的临床医师进行的人工气道操作是气管膜部损伤最常见原因之一，尤其是在气管套裳未充分放气或过度充气时改变气管导管位置的情况下更为明显。例如,Massard等报道内科医师（气道内操作不熟练）经口插管失败后进行气管切开时出现了腹部撕裂的情况；同时也有报道显示护上在进行气管插管换管操作时引起膜部撕裂。此外，由于双腔气管内导管的直径和硬度较大，其引起膜部撕裂的风险相对更高。2.3 手术相关因素手术相关气管膜部损伤大多发生在支气管镜检查或食管部位手术的围手术期，头颈部手术中也偶有报道。Hu等报道了1例43岁的患者在声带息肉切除术后23h发现声门下4.58.5Cm处的气管膜部撕裂。喉镜下操作可能诱发患者咳嗽或术后咽部不适，这种剌激在已有操作相关气道损伤的基础上可能进一步诱发气管膜部损伤。同样，气管切开术、支气管镜检查和支气管球囊扩张也被报道有可能引起气管膜部损伤。Khitaryan等描述了1例52岁患者在胸腔镜食管癌根治术后出现的支气管膜部撕裂情况，考虑这种损伤可能与术中牵拉食管、气管和食管及结缔组织营养不良性改变有关，尤其是在食管周周有炎症的情况下；另外，食管肿痛体积较大、淋巴结转移或肿瘤对邻近器官的侵袭都可能是在探查和剥离过程中造成气管支气管膜部撕裂的原因。彳报道显示，在胸腔镜食管癌切除术中气管膜部撕裂的发生率约为04%,而在开放食管癌切除术中发生率为0.2%。在胸科手术中，浦身和重新固定患者的头部或身体可能导致气管支气管导管移位，从而造成气道壁的机械损伤，易引起气管或支气管膜部撕裂。因此，临床医师在进行这类高危手术时应保持警觉，r解相关风险因素，选择合适的气道内医疗器械。在麻醉过程中，医师应力求保持平稳，避免患者呛咳，同时在术中轻柔探杳，警惕任何可疑症状的出现，并及时进行诊断和治疗，以防止可能的延误。3气管膜部损伤的诊断3.1 识别危险因素气管膜部撕裂的诊断许先涉及识别相关的危险因索。这类损伤主要发生于外伤和医源性操作，后者包括但不限于气管插管、气管切开术以及颈胸部手术等（表1）。表I/帙麻就仿的侬NIt分类危险陶拿晚发场帽大舛侪传号持曲伪.新部外加帙痛阳M跖费用MK阚快摒放化史气力平传t我行加伤：，小小.气壮，士气n及（两门*闭叫例股族内环制t剧K2*Met）海巴结,财物与KPPkiaAdt小女e.rr杵E凸N号KftttMt>iF京相关陶弋的/支丁竹常进的图巴站WH卡体位攵动气希切H.m卜、支气管随F手不A1.XifiWXRm1力,肾宾柘位、*逋度先Ae号计尺寸用限不当整气TtN管位置网修导管AMMHfC借故Avb先分'IfHA开始0不足使:CopD:悟性则极修候3.2 临床表现及诊断尽早诊断对患者的预后至关重要.文献报道中成功救治的气管膜部损伤,确立诊断的时间为372h（25.7±22.9）h不等。气管膜部损伤诊断主要基于临床症状，这些症状的严重程度与撕裂的大小和逸出气体的量有密切关系。小型撕裂11通常表现为轻微症状，如疼痛或咯血。而较大的撕裂口则可能导致大砧气体逸出，从而引起气道压力持续增高、呼吸急促或发绯；大地气体进入纵隔可能引起纵隔胸膜撕裂和气胸，甚至扩散至皮下组织，导致颈部和上胸部出现皮下气肿；更严重的情况下可能出现后腹膜气肿或创伤性气腹C怀疑气管膜部损伤时可进行影像学检杳。X线检杳可发现气管膜部撕裂的迹象，但颈胸部X线检查有5%10%假阴性率，因此阴性并不能排除诊断。CT检杳则更为敏感，CT检杳诊断气管支气管损伤有效率可达71%,通过3D重建技术，这一准确性还可提高至94%100%,可与纤维支气管镜检查相媲美，CT下发现如皮下气肿、纵隔气肿或肺下沉征（指气管损伤后，受损的一恻肺部部分或完全萎缩，导致该侧肺组织在重力作用卜.向下移动）等则应考虑气管损伤的可能。一些学者特别指出，如果影像学检查中显示患者体内气管导管套囊直径28cm时（即超过气管软骨环最大直径），则应强烈怀疑出现气管膜部撕裂伤。纤维支气管镜检直是明确有无气管膜部损伤的金标准。尽管如此，有些被遮盖的撕裂部位可能不易被纤维支气管镜发现，且气管镜操作本身存在进一步加重气管膜部损伤的风险，这些因索影响了纤维支气管镜检查对气管膜部损伤诊治的价值。这种情况下胸部CT检杳则是更理想的选择，它还可明确方无颈深部脓肿，以及发现额外损伤（如食管破裂）。4气管膜部损伤的预防、治疗和气道管理4.1 气管膜部损伤的预防4.1.1 术前评估重点关注高危人群，包括长期使用类固醇激素、慢性营养不良、多次放化疗史、慢性气道炎症（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症）、颈椎撞击伤以及身材矮小的女性。对此类人群需特别警惕气管膜部损伤的风险。应通过详细询问病史、。体检查和胸部影像学检查来全面评估患者状况。4.1.2 手术过程中的注意事项在进行气道内手术（如喉镜卜声带息肉切除、纤维支气管镜卜.治疗、气管内硬质支气管镜治疗等）时，需注意避免手术器械或操作引起的气管内损伤，并尽垃减少手术刺激导致患者剧烈呛咳。对于胸腔内手术（如肺癌、食管癌、纵隔肿物切除术等），术前应重点评估肿