2024带状疱疹后神经痛的预防与治疗策略要点（全文）.docx

2024带状疱疹后神经痛的预防与治疗策略要点(全文)带状疱疹后神经痛(postherpeticneura1.gia,PHN)是指带状疱疹(herpeszoster,HZ)皮疹愈合后持续1个月以上的疼痛，是HZ最常见的并发症，也是最常见的神经病理性疼痛。PHN因其独特的HZ病史、皮损区沿神经分布、典型的皮损区痛痛和感觉异常而易于诊断，但是如果错过最佳的治疗时机，或者治疗方法不当，极易形成顽固性或难治性神经痛，治疗非常棘手，甚至被称为“不死的癌症建议遵循以下策略，正确预防和治疗PHN,提高治愈率和有效率。一、纠正神经炎症是治疗PHN的正确策略导致PHN的原因是神经敏化(neurosensitization),即神经元的兴奋性增强。HZ病毒在外冏神经节复制造成神经元及其轴突的炎症性损伤(inf1.ammatoryinjury),引起致炎因子(如TNF-a,I1.-Ib)过表达、胶质细胞活化、免疫细胞神经系统浸涧等神经炎症级联反应。神经炎症进一步引起神经元离子通道(如Nav1.7)异常表达，导致外周敏化(periphera1.sensitization)-背根神经节初级传入神经元兴奋性增强口如果外周敏化持续存在，伤害性信息持续传入到脊粉背角，最终导致中枢敏化(Centra1.SenSitiZation)-脊髓背角突触传递增强，兴奋性突触增多。外周和中枢敏化在临床上则表现为持续性疼痛、痛觉超敏(a1.1.odynia)和痛觉过微。因此，神经炎症是形成慢性疼痛的根本原因，由于所有促成神经炎症的分子和细胞都有生理功能，纠正(调控)而不是简单的抑制神经炎症是治疗慢性建痛的正确策略。二、正确选用调控神经炎症的神经介入技术神经介入治疗(neurointerventiona1.therapy)是建痛科治疗神经痛的主要手段，包括神经阻滞(nerveb1.ock)、神经调控(neuroregu1.ation)和神经毁损术(neuro1.ysis)。神经阻滞通过抑制神经炎症发挥镇痛效应吊已周知。神经调控的镇痛机制尚未完全阐明，知近的基础与临床研究证实，背根神经节脉冲射频(dorsa1.rootgang1.ionpu1.seradiofrequency)可调控脊髓免疫环境，通过"调控神经炎症”产生镇痛效应。新近的临床研究也提示，神经电剌激(包括外周神经电刺激和脊髓电刺激)可上调患者脑脊液中抗炎细胞因fI1.-IO和神经免疫相关蛋白。由此看来，调控神经炎症是神经调控技术发挥镇痛效应的主要机制之一。神经毁损在临床应用已久，虽然在三叉神经痛等疾病治疗中效果显著，但大地临床研究提示，射频热凝外周神经节毁损术(radiofrequencythermocoagu1.ationforperiphera1.gang1.iondamage)治疗PHN有时会加重疼痛，为后续治疗带来障碍，建议慎用，至少应先尝试脉冲射频，射频热凝应作为”没有办法的办法”。因此神经阻滞和神经调控应成为治疗PHN的主要介入技术，而非神经毁损。三、琼防HZ的发生是预防PHN的根本策略风险人群接种HZ疫苗可极大地降低HZ的发生率，从而预防PHN的发生。HZ疫苗已在我国上市，建议50岁以上、免疫功能低下和HZ瞠愈半年以上的风险人群接种疫苗。HZ痊愈后，大部分人可获得持久免疫，但极少数免疫力低卜.的人有可能再次患病。接种疫苗也不是终身免疫，保护效应可持续5年左右。四、急性期阻止神经敏化可以预防PHNHZ发展为PHN是一个渐进的过程。疱疹愈合后1个月内被视为急性期，此时神经敏化逐渐开始形成，因此预防神经敏化的发生是急性期治疗的主要目的，也是预防PHN的最佳时机C急性期的治疗原则是在药物治疗的基础上，及早行神经阻滞治疗。药物治疗包括抗病毒、抗炎和镇痛治疗C早期抗炎治疗可选用非俗体抗炎药物，皮损和疼痛严重的患者可短期应用密体类药物。镇痛可选用离子通道调节剂如普瑞巴林(Pregaba1.in)或加巴喷丁(gabapentin).抗抑郁药物甚至阿片类药物。但是药物治疗只有不到50%的PHN患者疼痛被轻50%以上。因此，在急性期无论患者疼痛轻重、病史长短、皮损程度，均应及早行神经阻滞治疗。绝大多数患者在一次或多次神经阻滞后可以痊愈神经阻滞效果不佳者，应果断采用神经调控治疗。脉冲射频由于其简单易行且费用合理，应作为首选的神经调控技术。近年来，高电压、长时程脉冲射频已广泛应用于疼痛科临床，取得了优于标准脉冲射频的临床疗效，且可重复应用。如果脉冲射频治疗效果仍不佳，可再应用短时程神经电刺激(包括外周神经电刺激和脊髓电刺激)治疗，一般可持续刺激1周，最多两周。总之，完善的急性期抗炎镇痛治疗，是预防PHN的最佳策略，越早治疗效果越好。急性期治疗流程：药物治疗+神经阻滞脉冲射频短时程电刺激。五、亚急性期逆转神经敏化状态以期治愈PHN疱疹愈合后13个月被视为亚急性期，此时神经敏化已经形成，因此逆转神经敏化状态是亚急性期治疗的主要目的。亚急性期的治疗原则是在药物治疗的基础上，及早行神经调控治疗，虽然部分患者神经阻滞仍然有效C神经调控治疗，建议首选高电压、长时程脉冲射频治疗，有条件的情况下，征求患者同意，可首选短时程神经电刺激治疗，因为此时中枢微化已经形成，推荐先行脊髓电刺激治疗，植入后可持续剌激两周。虽然错过了最佳治疗时机，大多数的亚急性期的患者仍可治愈，至少可明显缓解疼痛。亚急性期治疗流程：药物治疗+脉冲射频T短时程脊微电刺激。六、慢性期降低神经敏化程度力图缓解PHN疱疹愈合后3个月以匕被视为慢性期，此时中枢敏化已经形成，因此把降低神经微化的程度作为慢性期治疗的主要目的是合理的。慢性期的治疗原则是在药物治疗的基础匕及早行短时程寿愉电剌激(shorttermspina1.corde1.ectrica1.stimu1.ation)神经调控治疗，虽然部分患者脉冲射频仍然有效C短时程脊髓电剌激有效但镇痛效果不持久者，石条件可尝试永久植入脊髓电刺激治疗，H管永久植入脊髓电刺激的循证医学证据还不充分。慢性期患者，尤其是病史长达数年的患者的治愈率明显低于亚急性期，应以缓解疼痛、提高生活质垃作为治疗目标。在治疗之前，应与患者充分沟通，使患者充分理解目前治疗方法的局限性，以免患者因期待值过高而留下纠纷除患。慢性期治疗流程：药物治疗+短时程脊输电刺激T永久植入脊髓电剌激。