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临床儿科常用抗凝药物、血小板计数减少合并血栓使用抗凝药要点及选择抗凝或抗血小板药物在儿科的口常工作中，经常会使用到抗凝、抗血小板药物。血液凝集是由凝血因子、血小板和血管壁共同作用形成的防止出血的机制。当血管破损引发出血时，局部的止血过程包括血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三个主要步骤。凝血系统分为外源性和内源性两部分，分别由外部创伤和内部变化引发。凝血过程可以分为三个基本步骤：凝血酹原醐复合物的形成、凝血酶的激活以及纤维蛋白的生成。抗凝药物的作用是通过抑制血液凝固来防止血栓的形成。在抗凝药物中，儿童可以使用肝素、低分子量肝素、华法林、达比加群命、利伐沙班等；抗血小板药物中，儿童可使用阿司匹林、氯毗格雷和双喀达莫等。下面就此展开讨论。常见的抗凝药常见的抗凝药总共分为凝血酹间接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂和Xa因子抑制剂。1)凝血筋间接抑制剂通过与抗凝血酶ATIII的相互作用间接抑制I1.a.Xa.IXa.X11a、XIa的活性，发挥抗凝作用，代表药物有肝素、低分子量肝素；肝素：主要用于防止血栓形成或栓塞性疾病，DIC,血液净化等操作，主要通过静脉给药，半衰期为6090分钟，用药过多可引起自发出血，可通过活化部分凝血活酶时间(APTT)时间进行监测，严重过量时可用硫酸鱼精蛋白予以中和。低分子量肝素：是肝素解聚制得的一种低分子量氨基葡萄糖，包括依诺肝素、那屈肝素、达肝素、亭扎肝素等，低分子量肝素不是种药品的通用名，是一类药品的统称。低分子量肝素主要用于预防静脉血栓栓塞及治疗DVT等，可用于2岁以下儿童，根据体重调整剂量，可皮下注射，不需持续静脉滴注，生物利用度高达90%,半衰期约为35小时，不良反应小，一般不需要实验室监测凝血指标，过量时可用硫酸鱼精蛋白予以中和。2）维生素K拮抗剂主要通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子II、V11、IX和X减少而抗凝，常用药物有华法林。华法林：是最常用的口服抗凝药，起效缓慢而持久，对需长期维持抗凝者可选用华法林。需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用华法林,华法林可通过国际标准化比值（INR）进行药物剂量调整。开始使用华法林时，需每日监测INR直至治疗水平达到（一般由开始起需45日），最佳抗凝强度为INR2-3,如因服用华法林过量而出现出血情况时，可予凝血醇复合物或维生素K1.等拮抗。3）凝血酶直接抑制剂通过抑制凝血卷，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血瀑布的最后步骤及血栓形成，常用药物有阿加曲班、达比加群酯等。达比加群酯：是一种口服抗凝药，抗凝起效快，达比加群酷不需监测INR,半衰期为1217小时，可根据体重调整剂量。有部分文献建议可用于儿童血栓性疾病，但药物说明书目前提示18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，如服用达比加群脂过量而出现出血情况时，可予依达赛珠单抗拮抗。4) Xa因子抑制剂一种丝氨酸蛋白酶，在凝血级联反应中处于内外源凝血交汇地位，该因子抑制剂使I凝血瀑布的内源性和外源性途径中断，按是否依赖于ATIH因子可分为间接与宜接抑制剂，代表药物为利伐沙班、阿哌沙班、磺达肝癸钠等。利伐沙班：是一种新型口服抗凝药，常用于12岁以上儿童，抗凝效果好，大出血风险小，服用方便，不需常规监测，近年来广泛应用于血栓的预防和治疗，可用于儿童血栓性疾病，根据体重调整剂量。利伐沙班是目前在中国唯拥有儿童VTE治疗及预防复发适应症的口服抗凝药，剂型有混悬液、干混悬剂及片剂，如出现服用利伐沙班过量而出现出血时，目前国内尚无药物拮抗。血小板计数减少合并血栓使用抗凝药>当P1.T>50X109个/1.时，可全剂量使用抗凝药物。A当25X109个1.SP1.T50X109个/1.时，可考虑半量或足量给予抗凝药物联合血小板输注预防。>当P1.T<25X109个/1.,应避免使用抗凝药物。儿科抗血小板的常用药物有：阿司匹林、氯毗格雷及双啼达莫。阿司匹林：是最经典的抗血小板药物，阿司匹林可以不可逆地抑制血小板环氧化酶(COX-I),导致TXA2生成减少,从而抑制血小板的聚集。阿司匹林的达峰时间约为032小时，清除半衰期与剂量相关：肠溶片较普通片吸收时间可延长36小时。因此，快速起效时可选择嚼服。由于阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶活性，因此，血小板功能的恢更需要等待血小板的再生，即完全停药后710天。氯毗格宙：经过CYP450的代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制ADP与血小板P2Y12受体的结合,从而抑制血小板的聚集。起效时间为28小时，由肝脏代谢，半衰期为8小时。血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新-致，约710天。双啼达莫：可以通过抑制磷酸二酯酶活性使血小板内cMP浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的cMP浓度上升,使血管扩张，增加末梢动脉血流量。此外，其还可以抑制血小板摄取腺甘、抑制TXA2以及增强内源性PG1.与阿司匹林有协同作用，与阿司匹林合用时，剂量适当减少。不良反应为头晕、头痛、恶心、呕吐。选择抗凝或抗血小板药物抗血小板药可防止血小板聚集，抗凝药防止血栓形成和增大，动脉血小板数量多，所以抗血小板药多用于高流速疾病状态，特别是冠心病、瓣膜病和川崎病等情况。静脉血小板数量少，血流缓慢，容易引起静脉血栓和血栓形成，抗凝药物多用于静脉血栓，常用于肺栓塞、卜肢静脉血栓等。抗凝药物加抗血小板药具有额外的降血栓作用，但也增加出血风险，必要时可双联、三联抗血小板治疗。F*.但幺子仰*(ei1.fB.an*.i&HB.9>S50HATIiiIOMnMMMO*.x.d.n.n11M.IWBUttrRF三三J三3APTTftS2anmmeasth2W.w!MSfiBIIA0r7.w.=MH口PTNRfin*nBAXtn<M.ttttr.i&ttjuiiaw号nos初含形成a#a.ffSMaVHKf1.NVMB.½±JtD1.1.可ITT)xa7m1.MHa9K.京解n*as7×利ti“itin8计用,ifePTWR阿司匹林不可逆抑制ADP与血小板P2Y12受体的结合肾脏出血、增加脚端风险氯此格雷不可逆抑制ADP与血小板P2Y12受体的结合肝脏出血、血小板；少双息达其抑制碳酸二ISBi活性使血小板内CAMP浓度上升出血、胃肠is反应分类机制代建途径不良反应