临床肾性高血压降压目标值及降压药选择.docx
临床肾性高血压降压目标值及降压药选择慢性肾脏病（CKD）具有发生率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。肾性高血压是一种由CKD引起的继发性高血压，主要分为两大类：肾实质性高血压和肾血管性高血压。肾性高血压无论何种病因，均需降压治疗，控制血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。肾实质性高血压降压目标：建议血压V130/80mmHg,老年患者或合并其他疾病患者降压目标可适当调整，但总体应保持在较低水平。降压药物选择：优先考虑能保护肾脏功能，减少蛋白尿的药物；首选血管紧张素转换的抑制剂（ACE1.）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,注意使用时需检测血钾和评估肾功能；钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、受体阻滞剂可视具体情况联合使用，以达到更好的降压效果。肾实质性高血压，是指包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等多种肾脏实质性病变引起的高血压，是继发性高血压最常见的原因，占全部高血压的5%10%,可见血压重度增高，尤以舒张压增高明显，较原发性高血压更易进展为恶性高血压，眼底病变常较重，常更易发生心脑血管并发症。发病机制与球管失衡所致的水钠潴留、交感神经兴奋、肾素血管紧张素系统（RAAS）激活、内皮素系统激活，以及血管活性物质分泌异常等有关，肾实质性高血压的治疗应从控制原发病和降低血压两方面着手。南降压目标值降后药物选择特殊类型高血压临床诊治要点专家建议140/90mmHg如能耐受，尤其合并S1.白尿者可进一步降低至120*130/70*80mmHgACE1.或ARB应作为首选，可联合长效CCB和利尿剂.若血肌鼾265mo1.1.,或肾小球渡过率30m1.min1.73m1.应慎用RAAS抑制剂，可联合应用二氢毗淀类CCB、-受体阻滞剂及B-受体阻滞剂，嚏（*类利尿剂应替换成样利尿剂.中国老年高血压管理指南20236079岁老年CKD患者<150/90mmHg;若能耐受.加压目标<140/90mmHg；高龄老人<150/90mmHg,但应避免<130/60mmHg.首选ACEI/ARB类药物，尤其适用于伴量白尿患者.，CKD3-4期患者需谨慎使用ACEI/ARB,可初始剂减半服用，并密切发温血婶、血肌鼾及eGFR的动态变化,以便及时调整药物.，由于二盆毗淀类CCB治疗肾实质性高血压无绝对禁忌证，故特别适用于肾功能异盒患者.对于容量负荀过重的CKD患者建议联合使用利尿剂.中国高血压防治指南（2018年修订版）130/80mmHg有管白尿的患者首选ACE1.或ARB作为降压药物.长效CCB、利乐剂、B受体阴滞剂、受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物.肾血管性高血压降压目标：建议血压V14090mmHg,如合并蛋白尿，血压V130/80mmHg0降压药物选择：单侧肾动脉狭窄首选ACEIRB类药物，双侧肾动脓狭窄或孤立肾的肾动脉狭窄者应禁用，基础eGFR过低或服药后出现急性肾损或高钾血症者慎用：如不能使用ACEIRB或使用后血压仍未达标者，可联用受体阻滞剂、CCB；利尿剂一般不主张使用，但对于反受肺水肿或合并心衰患者，亦可联合使用。肾血管性高血压是一侧或双侧肾动脉主干或分支完全或不完全闭塞或狭窄性病变所致的血压升高，主要病因是肾动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性发育不良、大动脉炎，与肾素-血管紧张素-醛固胴系统激活、外周血管收缩、水钠潴留等有关肾血管性高血压的患病率占高血压人群的1.%-5%,在继发性高血压人群中可达20%,50岁以后主要病因是肾动脉粥样硬化，年轻人主要病因为肾动脉纤维肌性发育不良和大动脉炎.治疗目标是纠正肾动脉狭窄、保护肾功能，通过控制血压降低高血压并发症的发生。由于肾血管性高血压多需要联合其他药物来控制血压，CCB,B受体阻滞剂和利尿剂都可选择，肾血管性高血压的降压目标和降压药物选择见表2»指南降&目标值降压药物渔界中00育血压防治指南（2018年修订JS）白量白鼻30mg/d时为140/90mmHgI白皆白床30-300mg/d或更高时为130/80mmHg;60岁以上的患者可适当放宽降压目标.本搐南财于存在查白康的息者推存更严格的的压目标（130/80mmHg）药物降压是肾血管性高血压的基础治疗.CCB是安全有奴药物,ACEI或ARBft*有什对性的药物.但A1.用于单功能It或双舞仔动脓狭*.中国IffI高A1.压管理指南2016（筒JK）建议CKD患者140/90mmHg.合并髭性白尿(M6三M*311H24h时,射压可控制在130/80mmHg，可应用ACE1.ARB.CCB和受体用滞剂等.，单儡普动脉狭亨者可使用ACEAR8.窝功能：，双舞皿动舱狭*«.避免使用ACARB.CCB对It功能影响小,对双例灯动脉狭窄者较为安全.，受体阻滞射对肾血管性高血压降压府效.多用于取合治疗.，利尿剂可刺激RAAS.«石席时不宜选用.高血压合理用药指南（第二版）不论何种原因#动豚狭窄所致的高In压.均需产格控制血压,目标血压为140/90mmHg，需根据患者肾动脉狭窄累及范Sk程度及日功能状态而定.，单例胃动脉狭窄可选用ACEkARB.CCB.受体陌滞剂，利尿剂可用于双动脉狭窄息者.，双值尸胃动脉狭窄患者.禁用ACEI或ARB.，即使单侧肾动脉狭窄患者使用ACEI或ARB.也应注意从小剂量开始.密切监视好功能,根需肾功能的情况逐渐ID.当患右使用ACEIAARB后eGFR下降超过30«或血清跳肝水平上升超过0.5mgd1.应停用或减量，加用或换用其他种类的降压药物,调整用药后这种警功能改变多为可逆的.中B1.泌尿外科和男科或病沙新治疗指南（2022版）目的缺乏降压目标方面的忖床证据,参B1.一般育11压指南.合并博尿病、慢性胃病的年轻人.目标血压控制在140/8OmmHg以下.但如能耐受.可进一步控制在130/80mmHg以下.，多H联合用药来控制血压.ACEI/ARB,CCB.曼体阻滞剂、受体用滞剂和利尿剂都可选择.，ACEI/ARB是最有针对性的药物,可显著降低动脉满样硬化性总动脉狭窄息者死亡率、改善Hi后.优先选用.，注意合并尸重慢性肾病、单倒功能肾或双例严重肾动除狭密的患者，ACEI/ARB可能恶化RAS患者的肾功能.ar测肾功能和电质.，如肌IR较$地水平上升超过30或出现高律血症.应修止治疗,停药后大部分患r骨功能可恢复.“利原剂可减少血容,、降低肾动脉血流殖注并激活IiitH放.一般不主张选择，但知有血容量过多或血压雉以控制,也可选用.>GFR<30m1.min1.73m*«.注题监测血压,好功能.电解质.气剂是与ACE1.ZARB合用时.
