临床难治性眩晕诊断、鉴别诊断及治疗策略.docx

临床难治性眩晕诊断、鉴别诊断及治疗策略难治性眩量可由多种疾病引发，以难以控制的反爱发作性眩晕症状为主要特征，会严重影响患者日常生活、工作和参与社交活动的能力。发作性眩晕疾病种类繁多，除了Barany协会已制定诊断标准的良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭阵发症、血流动力学直立性头晕/眩晕之外，还有半规管裂综合征、阵发性共济失调、后循环缺血等。除此之外，临床上仍有相当多的发作性眩晕不能用上述疾病来解释，例如每次可持续1分钟至数天，通常没有头痛或耳部症状的“良性复发性眩最”诊断和鉴别诊断难治性眩晕可能和原发病因素有关，也可能是前庭代偿不全导致，需要仔细甄别，以进行针对性治疗。(一)易导致难治性眩晕的原发病1 .前庭性偏头痛：该疾病的诊断是基于偏头痛病史，前庭发作的症状、程度、频率和持续时间，眩晕与偏头痛及相关症状的关联性，同时需排除其他疾病。2 .梅尼埃病：在发病早期需要与前庭性偏头痛鉴别。梅尼埃病发病年龄较晚，住多次发作后会逐渐出现听力损失，且程度较重，伴有耳鸣、耳闷感，温度试验等前庭功能检查异常，影像学检存有内淋巴积水等。多次发作的前庭性偏头痛也可能会出现进行性感音神经性听力损失，一般程度较轻，更多衣现为头痛、畏光、呕吐和先兆症状。3 .良性阵发性位置性眩显：表现出与固定的头位变动有关的反熨发作的短暂性眩晕，眼震持续时间短、有潜伏期，并具有易疲劳、存在易位性等特点。未能及时诊治的良性阵发性位置性眩晕还可能会导致前庭终末感受器功能障碍加重症状。4 .急性单侧前庭病：多为内耳或身体其他部位病毒感染引起的前庭神经炎所致，主要症状是急性发作性眩显持续24h及以上，伴恶心呕吐，姿势不平衡，易向患便J跌倒，朝向健耳的水平自发性眼震（带有旋转成分），朝向患耳的病理性头脉冲试验。糖皮质激素和前庭康熨治疗有效。因患者多有较重的单侧前庭功能障碍，发病后如未有效干预，常表现为难治性眩晕症状，布.时可能会遗留数月甚至更长时间的头晕和平衡不稳。5 .前庭阵发症：衣现为高频的短时间眩晕发作，抗癫痫药物和手术治疗可减少发作的强度、频率和持续时间。6 .发作性共济失调2型：由P/Q型钙通道Cav21.亚基突变所致的罕见常染色体显性神经元疾病，通常儿童早期发病，最常见于20岁之前。常由体力消耗或情绪压力引发，表现为反复失能性失衡发作、阵发性眩晕、共济失调、眼球震颜，脑部MR1.可能显示小脑蚓部萎缩。家族史、发病年龄、触发因素、脑部MR1.和对碳酸酯的抑制剂治疗有效等可帮助鉴别诊断。（二）前庭代偿不全导致的难治性眩晕前庭稳态被打破而未能建立稳定代偿或建立代偿后又重新被打破是难治性眩晕的常见原因。根据前庭稳态受影响的状况，患者可以表现出不同程度、不同持续时间的症状体征，既可以有静止状态卜的急性眩晕：，也可表现为头动诱发的眩晕:或位置性眩晕，还可以出现持续数天甚至更长时间的眩晕/头晕和平衡不稳等。前庭代偿不全可以见于各类眩晕疾病，因此需要与原发病的发作相鉴别。前者的眩晕不会伴有原发病常有的特点，无听觉和其他神经系统的症状和体征，查体和辅助检查常有前庭功能异常的证据。诊断时需仔细询问患者的病史，细致进行体格检查和全面的辅助检查，掌握患者症状、体征、前庭功能状态（激惹或受损）特点，以做出明确诊断。治疗策略造成难治性眩晕的因素众多，其常见治疗方式如Fo（-*）生活调理、减少诱因规律生活、改善睡眠、避免熬夜、减轻压力、放松心态、控制易诱发眩晕的饮食习惯、禁烟酒等。（二）药物治疗1 .急性发作期需使用对症治疗的药物，包括短期使用前庭抑制剂和（或）应用止吐剂等。2 .对因治疗常可取得更好的疗效。（I）钙通道阻滞剂可预防偏头痛发作，是治疗前庭性偏头痛的首选药物：还可选用伊受体阻滞剂、抗癫痫类药物等；挽救治疗时则考虑使用曲坦类药物。（2）针对梅尼埃病膜迷路积水的病理特征，可使用激素类药物减轻炎性水肿或脱水药物治疗。（3）前庭神经炎与病毒感染引起的炎性反应有关，足量激素可减轻前庭神经的炎性损害，有助于控制持续顽固性眩显症状。（4）银杏叶制剂、倍他司汀类药物及某些治疗眩晕的中成药均提示有促进前庭代偿的作用，还有促进血流加速、调控血管流变、避免氧化应激、抗氧化、保护神经元、抑制细胞凋亡及抗炎等作用，对前庭稳态的恢复有益。（5）与难治性眩晕形成相关的疾病如高血压、糖尿病、高血脂、免疫性疾病、心脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，亦需治疗予以控制。<三）前庭康复治疗前庭康复训练是控制难治性眩晕症状、减少反复发作的有效而无创的治疗方式，特别是前庭代偿不全导致的难治性眩晕，尤有成效。因原发病反复发作导致的难治性眩晕在有效控制原发病后，同时加用前庭康复治疗，会更快地改善症状和体征，促使机体尽快达到稳定代偿状态，有效避免眩晕熨发。常用的前庭康复方案包括注视稳定性训练、平衡和步态训练等。1 .前庭性偏头痛前庭性偏头痛患者对头部运动和视觉刺激异常敏感，这些可能会严重影响患者的口常生活。前庭疾病前庭康复专家共识推荐：（1）非药物治疗如改变生活方式、调整饮食、避免触发因素很重要：（2）凝视稳定性训练及平衡/步态训练是有必要的：（3）高敏症状可通过习服训练进行改善，注意动态评估、调整；（4）头或身体位置改变而引起的头晕和定向障碍，打乒乓球、跳舞和瑜伽等增强空间方向感和身体协调性的活动有助于症状恢复。2 .良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩量患者应首选手法复位治疗治疗。前庭康豆治疗不能代替手法复位治疗，但可作为辅助治疗方法，对于不适合或拒绝手法更位治疗以及手法复位治疗后不能恢复的患者，推荐前庭康复治疗。Cawthorne-Cooksey训练、Brandt-Daroff习服以及耳石器功能训练有助于减轻良性阵发性位置性眩晕的残余症状和减少熨发，M杂的或存在共病的患者推荐个体化前庭康复治疗方案。（四）手术治疗常用的手术方式包括局部药物注射（如鼓室注射激素、庆大得素）、内淋巴囊减压/引流术、半规管手术（填塞和开窗术）、前庭神经截除术、迷路切除术等。应首先选择针对病因治疗以控制原发病发作并能尽量保留功能的手术，若无效，再选择破坏前庭感受器及传入结构的手术方式，以使外周前庭处于稳定病变状态，从而有利于建立稳定的前庭代偿。例如，单侧梅尼埃病难治性眩晕首选鼓室激素注射，如无效，患侧听力损失严重，则既可选择鼓室注射庆大霉素行化学迷路切除，也可选择颅中窝入路改良前庭上神经切断术，保留前庭下神经信息输入，以在控制病情的情况下尽量保留患侧的前庭功能，有利于前庭代偿的建立。对老年患者、双侧前庭功能障碍、双侧梅尼埃病、仅听耳的梅尼埃病、视觉和本体觉缺损或控制不佳的患者，不建议实施功能破坏性手术。（五）心理治疗难治性眩晕患者常常伴有心理问题。心理问题既可能是难治性眩晕的结果，也可能是难治性眩晕的原因。因此，适当抗焦虑抑郁的药物治疗，有助于控制症状。常用的是选择性5羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药。