临床骶髂关节痛相关解剖、病因及发病机制、症状、体征和诊断.docx

临床舐骼关节痛相关解剖、病因及发病机制、症状、体征和诊断快能关节痛是临床常见的一类腰痛，近年来发病率呈不断升高趋势，因其病因和机制复杂，容易被忽视，病人往往得不到精准的诊疗，严重影响生活质量和身心健康。一、定义及流行病学舐睡关节痛是指排除特异性感染、急性创伤、肿瘤等原因后，艇能关节(SIJ)区域的疼痛与不适，伴或不伴腹股沟、卜肢等部位疼痛。可发生于任何年龄段的人群，更多见于老年人、产后女性和年轻运动员等。其患病率因采用的诊断标准不同而有所差异，一般占非特异性腰痛的15%25%。中老年病人中男女比例接近，病程长短不一。二、能骼关节的解剖舐骼关节的组成包括骨性结构和韧带。骨性结构由凝骨及骼骨组成，舐骨呈楔形，尖端自上向下、自前向后以凹面紧密嵌入能骨的凸面。韧带包括舐骼关节前韧带、舐骼关节后韧带、舐棘韧带、舐结节韧带及骨间韧带。舐骼关节是一个滑膜关节，其结构包括关节囊、滑液、关节软骨和滑膜。歌信关节是躯干与下肢应力传递的枢纽，也是骨盆应力集中区域，除了支撑上半身的轴向负荷，同时也有旋转负荷，也能像减震器一样保护机体。舐偏关节稳定性部分是由附着在上面的韧带提供，能够保证关节的完整性和抗剪切力。直接与锹骨相连的韧带有：舐结节韧带、舐棘韧带、骨间韧带和快撒背侧长韧带。瞄腰韧带影响怅骷关节稳定性的同时也影响腰椎的稳定。血供和支配神经舐膻关节血供来自臀上动脉、骼腰动脉和概外侧动脉的关节支：神经来自臀上神经的关节支和笫12艇神经后支。三、病因和发病机制任何原因导致部偏关节的轴向过负载和/或旋转过负载，均可引发部骼关节痛，主要包括下肢不等长、脊柱侧弯、妊娠、步态和生物力学异常、慢性累积性损伤、增龄所致退行性改变以及脊柱融合手术史等。发病机制较复杂，可能包括：1.机械应力损伤累积性损伤导致能睡关节应力增加，骨膜被激惹，关节功能障碍和关节韧带腔压力增高，从而刺激韧带部位等神经末梢引发疼痛。2 .韧带松弛和关节错位骨盆的骨性稳定结构为耻骨联合和慨酩关节，关节周围韧带松弛等因素导致其稳定性下降，再加上外力作用，致使关节轻度错位、失稳、功能受限,所附着的软组织伴有不同程度的损伤、外周神经被卡压，产生疼痛。3 .退行性病变和炎症反应关节腹侧的薄层关节软骨于30岁左右开始退变，随着关节软骨的持续变薄，软骨下骨承受的应力逐渐增大，而且关节液可以外渗并刺激周围软组织和神经末梢，引发疼痛。退行性病变过程可促使艇能关节出现骨性关节炎改变，严重者可骨化强宜，导致疼痛。4 .韧带和滑膜部分断裂、骨质疏松等5 .相关疾病舐膻关节结核，较为常见：骨关节炎和强直性脊柱炎等均可引起舐韶关节痛；能瞄关节肿瘤，这种情况极为少见。6 .怀孕乂称为Fortin试验，让病人用手指指出疼痛的位置，若手指指向撒后上棘内下侧2cm以内为阳性，需要考虑慨潞关节痛。YeOman试验Yeoman试验是针对艇能关节炎的体格检查。患者取俯卧位，嘱患者将受累膝关节向后屈曲至90度。接下来医生向同侧微骨施加一个持续的垂直向下的压力。然后医生伸展其同侧髅关节。若概骼关节区域出现疼痛，那么该试验结果为阳性。提示舐骼关节劳损、类风湿关节炎、结核、致密性骨炎。GaenSIen试验患者取仰卧位，将痛侧做关节和卜肢置于诊床边沿，嘱患者将痛侧卜.肢移动，并使之部分悬于诊床下面。接下来，医生屈曲患者的健侧腕关节和膝关节，直至患者的腰椎出现生理性前凸。0TT-医生固定骨盆并向患肢施加向下的压力，以使脱关节保持过伸的状态，同时患者应该双手抱住健侧下肢°如果向下的压力能够诱发或加重患者原有的疼痛，那么该试验检查结果为阳性。提示舐能关节损伤、醮关节病变、耻骨联合处不稳或1.4神经根损伤。除此之外，本试验也可能牵拉到股神经。CDStork试验患者取站立位，医生坐于患者背后，检查骨盆是否两侧不对称，将一只大拇指置于患者潞后上棘处，另一只置于舐骨的底部。嘱患者以痛侧的单腿直立，将不痛侧髅关节和膝关节屈曲至少900°如果患者不存在艇骼功能障碍，当患者屈曲其媵关节和膝关节时，医生置于临后上棘的大拇指会卜移，这是因为潞骨向背尾端方向旋转以支撑骨盆，从而协助另一条腿承受上半身的重量。试验的结果考虑为阳性。VanDurson直立俯号试验患者取立位，医生位于患者背后，检查骨盆是否两侧不对称，并将大拇指置于患者后背下部骼后上棘。嘱患者低头收下巴并缓慢向前弯腰。如果存在微偏关节功能障碍，患者会抬起性痛侧的舐骼关节，以减少对受累舐能关节施加的压力。这会使医生置于痛侧的大拇指上移。试验的结果考虑为阳性。Pieda1.IU坐位俯身试验患者取坐立位，双下肢自然置于地上，医生位于患者背后，检查骨盆是否两侧不对称，并将大拇指置于患者后背下部的静后上棘。嘱患者低头收卜巴并缓慢向前弯腰。如果存在瓶潞关节功能障碍，患者会抬起疼痛侧的部骼关节，以减少对受累舐偏关节施加的压力。这会使医生置于痛侧的大拇指上移。如果上述检查能婚诱发患者的疼痛，且此疼痛性质与平时相同，那么该试验的结果考虑为阳性。五、诊断1.诊断舐鹿关节痛诊断主要基于病史、症状、体征、影像学检查和诊断性注射等。在目前缺乏“金标准”的情况下，诊断性注射被认为是诊断的重要证据。三项及三项以上能瞄关节激惹试验阳性的病人，或舐潞关节局部疼痛且Fortin试验阳性的病人，可实施诊断性注射般惘关节诊断性注射应在影像引导下操作，分为关节腔内注射和关节周用注射，前者是指将局部麻醉药注入关节腔下3内，后者是指将局部麻醉药注入关节上加处。老年人因退行性病变累及关节腔，而年轻人常因运动损伤艇能关节周围韧带，因此可根据不同病因和年龄等以选择诊断性注射部位。舐偏关节的关节腔容量平均为1.08m1.(0825m1.),有学者建议诊断性注射时药物不超过2m1.以提高诊断特异性。为排除假阳性，建议行2次注射并应用不同局部麻醉药，若疼痛均能有效减轻75%以上则考虑舐骼关节痛：若均不足50%则基本可排除舐骼关节病变。六、保守治疗舐骼关节痛治疗目的在于控制疼痛、减少功能障碍、延缓疾病进展和提高生活质量。治疗方案包含基础治疗.、药物治疗、介入治疗以及手术治疗等，临床医生需根据病人的病因、病情特点选择合适的治疗手段，提倡个体化治疗、多模式治疗和多学科治疗。1 .疾病健康教育帮助病人调整好心态，配合治疗方案，积极H我锻炼和减压，必要时使用橡胶骨盆带等，以期早康复。适度卧床休息，卧位状态有利于关节周围的静脉回流，以消除水肿，加速局部炎症因子的消退，也可减轻疼痛。2 .运动疗法通过运动来纠正肌肉的不平衡和提高肌肉的耐力，以巩固其他疗法治疗的效果，同时恢复肌肉的柔韧性。运动疗法包括牵张锻炼和力量训练，特别是核心肌群力量稳定性训练。3 .物理治疗包括局部冷疗或热疗、激光、微波、红外、超声波和冲击波治疗等，能安全有效地缓解疼痛，改善功能障碍。4 .传统中医中药治疗刮痴、拔罐、灸法、穴位疗法等和中药内服（如补中益气汤等）、外敷（如通络方等）具有清热利水抗炎、温经散寒、通络止痛作用，促进肿胀及炎症消散，有利于病人恢复。5 .手法治疗包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等，以纠正错位的舐骼关节，恢复正常的脊柱承重力线；可消除肌肉紧张，改善病变周围组织血液供应，加快损伤的肌肉组织修复；松解粘连的神经根，促进炎症吸收和水肿消退；提高机体痛阈，从而减轻病人疼痛，恢且病人功能，起到较好的康曳作用。6 .药物治疗对于非药物治疗疗效欠佳或疼痛明显的病人，应尽早给予非密体消炎镇痛药（NSAIDS）和/或肌松药（如替扎尼定），如果疼痛影响睡眠建议加用曲马多缓释片或强阿片类镇痛药物。若伴有神经病理性疼痛可加用加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等药物。睡眠障碍和/或焦虑状态可联合镇静催眠药、抗抑郁药等。并存骨关节退行性病变、致密性骨炎、骨质疏松和骨髓水肿等，带亚甲基二瞬酸盐注射液治疗有较好疗效。根据病人情况酌情使用中成药物、抗骨质疏松药物，急性期使用触皮质激素（如地塞米松棕搁酸酯）等药物。7 .微创手术治疗关节腔内及其周围韧带注射建议采用影像引导下连续2次及以上的注射治疗。考虑到治疗费用等实际情况，可将诊断性和治疗性注射同时进行，后者往往采用局部麻醉药联合糖皮质激素（如地塞米松棕根酸酯等）、玻璃酸钠、臭氧等。局部麻醉药联合糖皮质激素是舐骼关节注射最常用药物，臭氧注射时建议浓度不超过30Ugm1.,每次总量不超过30m1.,每周12次，24周为一个疗程。激痛点针刺微创治疗适用于周围肌肉存在明显激痛点的病人，其特征为局部压痛、存在明显的紧绷肌带、特征性牵涉性疼痛和/或伴有自主神羟改变。舐偏关节痛关联激痛点包括下胸段的竖脊肌、深层的腰方肌、臀大肌、臀中肌和梨状肌等。利用各种针具，精准作用到激痛点，肌肉会有抽搐反应（跳动）或产生牵涉痛，从而灭活激痛点，针具包括针灸针、浮针、注射器针、银质针和针刀等。在针刺之前，必须仔细确定激痛点的精确位置以进针。激痛点微创治疗可以在超声等引导下进行。射频治疗与关节腔或关节周围注射相比，射频治疗疗效更佳更持久。按照作用部位可分为关节腔内射频和关节外射频，关节腔内射频作用于关节内或关节后的神经，关节外射频作用于传导锹潞关节痛的神经，射频靶点常为1.5行神经后内侧支和SI、S2、S3齐神经外侧支。根据技术参数的不同，射频治疗分为脉冲射频和射频消融术，射频消融术又分为标准射频和低温水冷射频、单极射频及双极射频。其他神经调控包括舐神经电刺激植入术和周围神经电刺激植入术等，对难治性假酩关节痛有较好的疗效。手术治疗怅能关节融合术包括开放式和微创两种方法，适用于保守治疗6个月以上仍疗效欠佳且体检时3项以上慨招关节激惹试验阳性的难治性慨骷关节痛病人。开放式或创艇能关节融合术（应用F1.体腔骨柱、不同种类的螺钉和促融合植入物）的临床效果相似，但微创舐般关节融合术可显著减少围术期疼痛和失血量并改善躯体功能，缩短手术时间和住院时间，术后康复更快。