侵袭性肺曲霉病的预后因素分析.docx

侵袭性肺曲霉病的预后因素分析侵袭性肺曲霉病的预后因素分析徐思成，郭新红，桑晓红，董旭南摘要目的：探讨侵袭性肺曲霉病(IPA)的预后因素。方法：回顾性分析近5年我们诊断的成人IPA患者的临床资料，并且诊断符合2008年欧洲癌症探讨治疗组织/真菌病探讨组(E0RTC/MSG)的定义标准。CT特征由两位从事胸部CT的高年医生解读患者的初次胸部CT表现，用标准的词汇术语对异样影像进行分类。对可能的临床因素和CT特征进行预后的单因素和1.ogistic回来分析。结果：有65例符合目前IPA的诊断标准，23例(35%)确诊，42例(65%)临床诊断。单因素分析显示，肺外感染、基础疾病限制差和有创机械通气与3个月死亡相关(p<0.05),但全部CT特征均与3个月死亡不相关(p>0.05)。1.ogistic回来分析显示，基础疾病限制差和有创机械通气与3个月死亡相关(p<0.05).结论：基础疾病限制差和有创机械通气与IPA患者的预后独立相关,没有一个CT特征可以提示患者预后。关键词侵袭性肺曲霉病：免疫抑制；计算机断层，线:预后Ana1.ysisofprognosticfactorsofinvasivepu1.monaryaspergi1.osisSi-chengXu.DivisionofCritica1.CareMedicine,the1stAffi1.iatedHospita1.,XinjiangMedica1.University,Mountain1.iYuStreet,1,Urumqi830054,P.R.China.Correspondingauthor:Si-chengXu,xu_sichengyahooAbstractObjectives:Toana1.yzeprognosticfactorsofinvasivepu1.monaryaspergi1Iosis（IPA）.Methods:A1.1.adu1.tpatientsduringa5-yearwhometthecriteriaforprovenorprobab1.eIPAaccordingtothe2008EORTC/MSGcriteriawereretrospective1.yeva1.uated.Theinitia1.CTfindingsofourpatientswerereviewedbytwoexperiencedradio1.ogica1.physicianswhoworkedoninchestradio1.ogy.Univariateand1.ogisticregressionana1.ysisonpossib1.ec1.inica1.factorsandCTfindingsinthesepatientswereperformedrespective1.y.作者单位：新疆医科高校第一附属医院重症医学科（徐思成），血液科（郭新红），肾病科（桑晓红），一般内科（董旭南）通讯作者：徐思成，830054,乌鲁木齐市鲤鱼山路1号，xu_sichengResu1.ts:Atota1.of65patientswereinc1.uded,consistingof23（35%）provenand42（65%）probab1.epatients.Univariateana1.ysisshowedextra-pu1.monaryinfection,uncontro1.1.edunder1.yingdiseaseandinvasivemechanica1.ventiIationwereassociatedwith3-monthmorta1.ity(p<0,05,respective1.y),whereaschestCTfindingswerenotassociatedwiththeindex(p>0.05,respective1.y).1.ogisticregressionana1.ysisrevea1.eduncontro1.1.edunder1.yingdiseasesandinvasivemechanica1.venti1.ationwereindependent1.yassociatedwith3-monthmorta1.ity(p<0,05,respective1.y).Conc1.usions:Uncontro1.1.edunder1.yingdiseasesandinvasivemechanica1.venti1.ationwereindependent1.yassociatedwith3-monthmorta1.ity,andnoneoftheCTfindingshaveprognosticimp1.icationsinIPpatients.KeywordsInvasivepu1.monaryaspergi1Iosis;Immunosurpression;ComputedTomography,-Ray;Prognosis背景侵袭性肺曲霍病(IPA)是真菌感染中最常见的机会感染，成为免疫抑制患者发病率和死亡率的主要缘由之一。由于免疫抑制剂(包括激素)的运用口益增多，较长时间运用广谱抗生素，IPA的发病率明显增高1-3。探讨表明，早期诊断和刚好、有效的治疗可以明显改善患者的预后4。但是，传统检查方法的早期诊断价值有限，而新开展的微生物学检查（GM试验）因受多种因素的影响结果有可能失真5-8,而且时间滞后，也不能用于刚好诊断IPAo相对而言，CT或高辨别率CT(HRCT)是一种简洁、快速的早期诊断方法，对免疫抑制患者早期诊断IPA和刚好治疗应当有重要的作用。侵袭血管和气道的肺曲霉病是IPA最常见的两种类型。侵袭血管的IPA探讨较多，其CT特征主要包括大结节、肺块影以及伴随征象：晕轮征(ha1.osign)、中心低密度征(hypodcnsesign)和新月征(CreSCentSign)等，这些特征最常见于血液肿瘤患者，结合详细的临床状况可以早期诊断IPA971,已成为目前指南举荐的内容之一12。而侵袭气道的IPA的影像学特点探讨资料较少。最近Park等认为急性支气管肺炎是中性粒细胞不削减的造血干细胞和实体器官移植受体最常见的CT表现13,14,尽管侵袭肺血管的IpA探讨较多，相识较为成熟，但其CT特征及其它因素对预后的影响尚不清晰。因此，很有必要相识、探讨这两种类型IPA的预后因素，使早期诊断的建立和治疗方案的选择有的放矢，并客观地评估预后。对象与方法一、患者及资料收集1.患者：整理自2005年1月至2011年6月在本院ICU、一般内科和血液科住院的成人IPA患者的临床资料。IPA确诊(PrOVendiagnosis)是指任何成人患者有,支气管-肺组织病理依据或无菌体液培育阳性。临床诊断(ProbabICdiagnosis)定义为有发病的危急因素、临床表现、肺CT表现及支气管肺泡灌洗液(B1.F)培育阳性。诊断符合2008年欧洲癌症探讨治疗组织/真菌病探讨组(EORTC/MSG)的定义标准12。本探讨经过所在单位伦理委员会同意。2.方法：依据IPA病例信息表，主要包括一般项目，临床资料(过去、现在的危急因素，发热，呼吸症状等)，急性生理和慢性健康评分(APACHE)H,初次CT或HRCT检查，病理学检查，真菌学检查(涂片、培育)，血浆1,3-D前聚糖试验(即G试验,阳性指血中1,3-D葡聚糖抗原100pgm1.,采纳GKT-5MSet动态真菌检测试剂盒，北京金山川科技发展有限公司)，其它常规检查，诊断评估，以及感染缘由解除细菌、病毒及肺泡子菌肺炎(PJP)等。抗真菌药物的选择符合指南标准15。CT检查CT扫描运用不同类型的CT扫描仪SomatonP1.us4CTscanner(Siemens,Er1.angen,Germany),GE1.ightspeedScannerand1.ightspeedVCTscanner(GEMedica1.Systems,MiIwaukee,Wis)«扫描参数包括120kV,150-350ms,准宜5mm,和螺距1或1.50HRCT扫描实行准直1-或2-mm,螺距10-或2(H三,运用高空间频率公式重建。CT扫描在标准肺窗(IeVe1,-700HU;width,1500HU)下视察。在预先不知患者的临床特点和预后的状况下，两位阅历丰富的胸部影像学医生解读每位患者的初次CT影像，对有争议的影像通过探讨达成共识，并记录异样影像的方式、数量等特点。在描述肺部病变时，运用标准的词汇术语对异样影像进行分类。肺结节定义为完全不透光的圆形或卵圆形软组织阴影，支气管血管束结构消逝。依据结节直径大小可分为小结节大结节(ICm)及块影(3cm)。梗死状结节定义为与肺梗死形态一样的大结节，底端与胸膜相邻。晕轮征(ha1.osign)是指在大结节四周的磨玻璃样阴影，除匏近胸膜的边缘外，这些阴影在结节四周的分布要大于其余周边的75%10o空气新月征(aircrescentsign)是指坏死空腔呈新月形。实变指的是完全不透光的阴影，支气管脉管的基本结构不清，可分为支气管四周、亚段、非段性实变。磨玻璃阴影(ground-g1.assopacities,GGO)定义为密度向四周渐渐减低，内部可见支气管脉管结构。小叶中心型结节和树芽征称为小气道表现10。在影像学上IPA分为四种侵袭方式13,分别定义如下。血管侵袭方式定义为主要CT影像符合1个以下标准：1、晕征（ha1.。sign）：2、梗死形态的实变：3、内部低密度、空洞或新月征；4、大结节。气道侵袭方式定义为主要CT影像符合1个以下标准：1、小气道病变；2、气道四周的实变；3、支气管扩张或壁增厚：4、气道四周的实变伴GGOoCT表现符合血管和气道侵袭的形式定义为混合侵袭方式。CT影像不满意上述任何一种状况定义为未定侵袭方式。3.统计学方法全部资料采纳SPSS18.0版本统计软件处理。分类变量用2检验或FisherS精确检验。计量资料比较运用t检验。用1.ogistic回来模型对预后的影响因素做多因素分析，PO.05认为有统计学意义。结果一、患者特征H65例患者符合诊断标准，非血液疾病组有31例，包括肾移植术后4例，肝移植3例，肝肾联合移植1例，慢性堵塞性肺疾病5例，重症哮喘3例，过敏性皮炎3例，慢性肾衰3例，慢性肝硬化1例，糖尿病2例，Crohns病1例，多发性肌炎2例，系统性红斑狼疮2例，原发性血小板削减症1例。血液肿病组有34例，包括急性髓性白血病20例，急性淋巴细胞性白血病4例，非霍奇金淋巴瘤4例，慢性髓性白血病3例，骨髓瘤2例，慢性淋巴细胞性白血病1例。全部患者有发热或呼吸症状，但广谱抗生素治疗无效，一般特征见表Io这些患者在IPA发生前未接受气管插管机械通气。二、预后及预后因素IPA在非血液疾病组和血液肿瘤组的死亡率分别为35.5%和32.4%,差异无统计学意义（p>005）,但两组APACHEI1.评分有统计学差异（12对9,p<0.05）。两组的死亡嫁由均与IP有关。我们分析了65例患者3个月死亡的危急因素，显示肺外感染、基础疾病差和有创机械通气与3个月死亡数相关（p<0.05）,任何一个CT特征与之无关（p>0.05）（见表1）。多因素分析显示，基础疾病差和有创机械通气与3个月死亡数独立相关（p<0.05）（见表2）。探讨由于确诊困难，明显影响了对IPA特点的相识。目前许多较有影响的探讨也只能建立在临床诊断的基础上10,13,14o最近探讨表明，符合临床诊断的患者，下呼吸道