高血压急症降压药的选择（全文）.docx

高血压急症降压药的选择（全文）高血压急症是一组以短时间内血压严重升高（通常收缩压180和/或舒张压12OmmHg）,并伴有高血压相关靶器官损害（hyprtension-mediatedorgandamage,HMOD）,或器官原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。高血压急症的临床类型及特点高血压急症根据不同的HMoD及临床表现分为不同的临床类型（图1）,临床类型是选择治疗方案的主要依据。高血压急症的主要临床表现为短时间内血压急剧升高一伴有明显的头晕、头痛、眩晕、视物模糊与视力障碍、烦躁、胸痛、呼吸困难等表现，此外还可能出现一些不典型的临床表现，如胃肠道症状（腹痛、恶心.厌食）等。注：HELLP综合征(hemolysinelevatedliverenzymes,andlowplateletcount,yndrume),图1高血压急症的主要临床类型3高血压急症靶器官损害主要表现为急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）、急性主动脉夹层、急性心力衰竭、急性脑卒中（表1）、特殊类型高血压急症恶性高血压、高血压性脑病、高血压血栓性微血管病（HTM）及其他类型，部分非HMOD症状如植物神经功能紊乱等容易被误判为高血压急症，需要注意区分。表1高血压急症的靶器官损害靶器官损害临床表现急性冠状动脉综合征急性胸痛、胸闷、放射性肩背痛、咽部紧缩感、烦躁、大汗、心悸、心电图有缺血表现；心肌梗死患者可出现心肌损伤标记物阳性急性动脉短撕裂样胸背吾随，双侧上肢血压测量值不一致；临床表现多样（波及的血管范围不同）急性心力衰竭（心源性肺水肿）呼吸困难、发组、咳粉红泡沫痰；肺部啰音、心脏扩大、心率增快、奔马律等急性脑卒中脑梗死失语、面舌瘫、偏身感觉障碍、肢体瘫痪、意识障碍、癫痫样发作脑出血头痛、喷射性呕吐、不同程度意识障碍、偏瘫、失语；动态起病,常进彳推加重蛛网膜下腔出血剧烈头痛、恶心、呕吐;颈背部痛、意识障碍、抽搐、偏瘫、失语、脑膜刺激征阳性急性肾功能不全少尿或无尿，蛋B尿，血尿，管型尿；血浆尿素氮及肌酊显著升高指南用药共识高血压急症治疗初期不宜使用强效利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度,因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强利尿会进一步减少血容量。合并不同靶器官损害者降压药选择详见表2,常用降压药的特征见表3。表2高血压急症不同临床类型的降压原则与药物选择压HflL。压目标推&择初性虫叨麻6台征立刻,血佳堆插在130/8OmmHg以下,舒SK>60mmH9硝酸日油.B堤体Rl酒剂WKW.S拉电尔主动棘夹展立刻,收怖U<120mmHgCM5060却min艾SKS尔.尼卡地平、硝普的拉贝洛尔、美托洛尔1MI心力表i立刻，收爆压<14OmE研«碗、硝酸甘JBK合MWJW.ACEVARB乌拉地尔i*血性IS卒中溶检立班第1小时MAPW旺15%目标血质180/1IOmmHg拉贝洛尔.尼卡Je平崎普钠不溶栓当««压>22OmmHg.JmE>12OmmH9时,»1WMAPRME15%,3g5不宜<16OmmHgHm立刻,收缩压130-180mmHg拉贝洛尔.尼卡的平乌拉地尔、t!8»9等蛛网腰下般出血立刻,花出n砒血压20%有尼卡岫平、也?城平拉贝洛尔、B8K高血任Itt病Wl小附MAP降低20%25%,血压16O-18O1OO-11OmmHg拉贝洛尔、尼卡蛹平WSW.数小时内，MAP得低20%25%位贝洛尔、尼卡Ie平硝S钠、乌拉地尔味格地曲腐总紧术前24h血压<16090mmHg的妥拉班.乌拉电尔、«8确子痴及于痛前明a,1i<160110mmHg尼卡岫平.投贝洛尔、WW»注:MAP为平均动脉压;ACEl为血管紧张素转换酶抑制药;ARB为血管紧张素受体阻滞药。表3部分静脉降压药的使用方法、起效时间、持续时间、常见不良反应及禁忌证厢KSWMffl不BlMM9UE9首的0.25-10”(kgmlnaF立剜2«10minemtt.Oinui速.WVW通廷懂用Ifi因48-72Aiaa天慝定in*中化恰成WWl触XL改IK*M不i过IoOm9k*化指不IB氏3m<nolUW化物中IBmfi!85»>稣分收或主动舔*M1.MtHlH.软网立卜般州血室片博用SMU油5-1002min>il2-5ninSTOmin«；C.Wl均51检：产荒tfttJM内闭向典然用J3*>sFw«w»iiwje始IM5mg,5-1S<ngk吨l5-30mnIenU2.5<ngA>.B5»W口惊任,培舫防可梅方3RhXM)0-40mi头C.同“惊心动3怀CKllI的不完全A9Afl内出GKHiaDAJ就M):*空中卷佞期AA内压HaMM14>V)能不全件磨XAimwo-R匕咫V愦用中<?HUA.(UJlIa.oat休乂加尔25O-5OOg>HL然后5O-33(叼mln用胸1-2min10-20min乜血况2心*nx.峋、n<>nW.二至三fH4.<>»««.丸/贝谢尔20-BOm9峥注，缺JB0.S-Z0mgmn|>S-IOmin36bW、呕时、工麻支PWjOQ阳阳.体惴！低inffOaMl休克、SZBffi传“IM滞、JC性心动过r物性心力次.朦心力Me!2nn2，-5Omg晒1（/Wt18i所收的高而建发作.包脑于45综时：MIR敢一1年）1-2min10-SOminMI产动峥化0'MS»8不全w.m,u.M0病.<?mw死、ItBWlt溜底以及对东6&过敏X学川¾KW1050mg峥纬，然JB6*24m2Smin28hIELflI外、2、心.*小网J对本AA中应分的做的fflrJltWBHA安豉5栉峥分流的南有依用（W透析明的分我除外上1九即四女饮用57Omfl献上5*159(k9min)岁入Smin>0minwr<eWB.H.am、外岫K舲、幺一候、mm尔田丁病翕*%略0合征.<-rt9wmjm<上的村»情况安幽例外YLBi丸血慢。力狗ML尸心机瓜H*Hr.为本WMt1*tm的机10-20m9t10-40mjVUL32OmiC20M)min1-44a1<Mfci.i.®t'心技MMUa+4MB.M卒中,rwSmMiW共识1高血压急症早期降压原则：初始阶段(Ih)血压控制目标为平均动脉压(meanarterialpres-sure,MAP)的降低幅度不超过治疗前水平的25%,但应根据患者基础血压及HMOD程度决定；在随后的26h将血压降至较安全水平，一般为160/10OmmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续血压管理；当病情稳定后，2448h血压逐渐降至正常水平。共识2遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则，根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有高血压急症，并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普钠特别适用于心脏和主动脉损害的高血压急症。共识3建议ACS患者血压控制在13080mmHg以下，但维持舒张压60mmHg0推荐药物:首选硝酸酯类、B受体阻滞剂；地尔硫卓、乌拉地尔、ACELARB、利尿剂。共识4在保证组织灌注条件下,主动脉夹层患者的目标收缩压至少120mmHg心率5060次/min。推荐药物:首选受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物。共识5急性左心衰竭患者在初始Ih内MAP的降低幅度不超过治疗前水平的25%,目标收缩压14OmmHg,但不低于12070mmHgo推荐药物：在联合使用利尿剂基础上，使用扩血管药物硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和ACELARBo共识6急性缺血性脑卒中溶栓患者血压建议在Ih内将MAP降低15%,血压控制在180/11OmmHg;不溶栓患者降压应谨慎,当收缩压220或舒张压12OmmHg,或合并其他靶器官损害时可控制性降压，在第1个24h内将MAP降低15%被认为是安全的，但收缩压不宜低于160mmHg;推荐降压药：首选拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠。共识7急性脑出血患者在没有明显禁忌证情况下,把收缩压维持在130180mmHg;推荐药物:首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，可联合甘露醇等脱水治疗。共识8SAH患者建议血压维持在高出基础血压20%左右,动脉瘤手术后收缩压可维持在140160mmHg;推荐药物：尼卡地平、尼莫地平、乌拉地尔、拉贝洛尔。共识9高血压性脑病血压急剧升高时，第1小时将MAP降低20%25%初步降压目标160180/IOO110mmHg;推荐降压药：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇等。共识10恶性高血压降压不宜过快数小时内将MAP降低20%25%;推荐药物:拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。共识11嗜铝细胞瘤危象术前24h血压控制在160/9OmmHg以下；推荐药物:首选C（受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔,也可选择硝普钠、尼卡地平。高血压急症降压共识（滑动查看更多）高血压急症后续降压处理高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药。降压药剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。小结高血压急症起病急，预后差，临床表现各异，共同特点是血压急剧升高，同时出现靶器官急性损害。诊治的要点在于区分是否有靶器官损害及损害的类型及严重程度，根据详细的临床评估进行危险分层及多学科、个体化、精准治疗。治疗原则在于稳定生命体征,去除诱因，根据临床类型确定降压靶标及方案，遵循迅速平稳、控制性降压、合理选择降压药、静脉用药的原则，单独或联合使用从而最终达到目标血压。病情稳定后，尽早过渡至口服降压药，出院后规律随访和管理，避免诱因及血压控制不良再次发生高血压急症。