儿科医疗不良事件整改.docx

医疗平安(不良)事务整改记录表2013年度科室：_儿科参加者科室侦量与平安管理小祖方法运用PDCA质玳,管理工具绽开调锭与改进改项目名林申请单开具信说个案整改分析多案例系统分析问题描述：患者因“右肺肺炎”入院(病案号O(X)74590),经治疗后复查胸片.医生开具胸片申请单后即将申请单给患儿或长，患儿家长摄片时发觉姓名年龄错误,后于放射科医生产生争吵，城终经医护人员说明调解，赔礼强秋，家长表示理斜，后核对后重新开具。雄由分析：从制度、人员、方法、环境、患方等多丽度分析1 .人员方面：开具化骗单的是新轮转医师，不熟识操作流程，开具后干脆给了患者。2 .制度方面：住院医肺、放射科医师均违反身对制度，未核对姓名年龄床号等.3 .环境方面：开具申请单时电脑死机.未刚好审查核对信息.4 .患方方面：出者拿到申请单后,未对姓名年龄床号等安排(PIan)一、安排内容：1,仔细执行医IM制度、查对制慢等核心制度。2对新工作的医师加强工作流程教化二、安排实施时间:2013-1109至2013-12-31实总(Do)1.仔细执行医发制度、查对制度等核心制度.2对新工作的医师加强工作流程教化。检查(Check)1 .如者因“右肺肺炎”入沆(烧窠号。0074590),经治疗后复杳胸片。医生开具胸片申请单后即将申请单给患儿家长，患儿家长摄片时发觉姓名年龄拙误,后于放射科医生产生争吵，最终经医护人员说明调解,黠礼致秋.家长表示理解,后核对后重新开具.2 .总结阅历教训,工作中用意查对核实，强化工作流程，避开差错，处理(Act)一、标准化：制定工作流程.八持续监控：再持续进行数据收集，监控华年，保证新流程有效检定运行。三、持续改进建议：用科学的管理工具，逐步细化、优化治疗流程,加强每个环节的侦试把控.主动发觉和改进不良事务.附件h鱼骨图分析