儿童入园(所)健康检查表.docx

儿童入学健康检查表姓名性别年龄诞生F1.期年月F1.既往病史1.先天性心脏病2.痴病3.高热惊厥4.呼喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查休，：kx请价身长(高)cm评价皮肤眼左视力左耳左11牙齿数右右右籍而数头受：疗柱四肢咽部心肺肝髀外生殖器其他协助检查血红量白(Hb)丙获酸制基转移脚(A1.T)其他检查结果医生看法检查单位:(检铿单位茨余)医生签名:体检F1.期;填表说明：1 .基本状况既往病史：在对应的疾病上划“J”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。2 .体格检查体重、身长(高)：填写检查实测数值，评价按离差法(上、中、下)或百分位数法(<P3,P3P97,>P97)填写；皮肤：未见异样填写(一),异样填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异样填写(一),眼外观异样，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异样填写(一),外耳异样填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写踽齿位置；咽部：咽部检查未见异样填写(一)，异样填写阳性体征;头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异样填写(一),异样填写阳性体征;心肺：听诊未见异样填写（一）,异样注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊状况，未触及填写（一）,触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检杳男童，未见异样填写（一）,异样者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。3 .协助检查血红蛋白（Hb）、丙氨酸氨基转移酶（A1.T）：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。其他：依据须要，填写相关协助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。4 .检查结果：注明检查中发觉的疾病或阳性体征，如未见异样填写（一）（.5 .医生看法：依据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）6 .医生签名：由主检医生签字，并填写日期。7 .检查单位：加盖检查单位体检专用章。