慢性阻塞性肺疾病.docx

慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1、症状：咳嗽、咳痰、气短、喘息。2、个人及职业史：长期吸烟、吸入粉尘、烟雾或有害气体。3、急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。【体格检查】1、肺部过度充气：桶状胸，心浊音界缩小，呼吸音减低。2、气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3、呼吸衰竭：紫绢，震颤，体表静脉充盈。4、右心衰竭：心尖抬举样搏动，颈静脉怒张，双下肢浮肿。5、细湿罗音：在慢阻肺患者经常听到，并不一定意味着感染。【实验室检查】1、肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2、胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平，胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X征象外,还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3、动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳潴留。4、痰检查：急性发作时需作痰培养+药敏。5、血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。【诊断要点】1、慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。2、肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3、胸部X线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。【鉴别诊断】1、与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2、有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并支气管哮喘或喘息型慢性支气管炎。【治疗原则】1、停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2、氧疗：I型呼衰采用高浓度吸氧；II型呼衰采用持续低流量吸氧（FiO2<35%）,3、加强呼吸道管理，充分引流痰液，解除支气管痉挛,保持呼吸道通畅：翻身拍背，吸痰,化痰，雾化吸入（爱全乐+万托林+普米克令舒）；如患者痰液多，排痰障碍，可用气管插管或气管切开建立人工气道，吸引痰液或经纤维支气管镜吸痰。4、抗感染：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有感染征象：发热，痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，血象升高等，应考虑抗感染治疗。尽量在应用抗生素之前行病原学检查。5、有气道痉挛的患者应用支气管扩张剂，除雾化吸入外，可静脉应用茶碱（氨茶碱、喘定）、糖皮质激素（甲强龙）等。氨茶碱每日最大剂量不超过1g。6、呼吸兴奋剂：适用于中枢抑制为主所致的低通气状态。7、机械通气：（1）无创通气：选用和排除标准如下：【适应证】（至少符合其中2项） 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒（PH7、307、35）和高碳酸血症（PaCO24560mmHg） 呼吸频率>25次/分【禁忌证】（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死） 嗜睡、神志障碍及不合作者 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血） 痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期行面部或胃食管、腹部手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气（2）有创通气：在CoPD加重期的应用指征： 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率>35次/分 危及生命的低氧血症(Pa02<40mmHg或Pa02Fi02<200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒(PH<7.25)及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡，神志障碍 严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) 其他并发症(代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液) NPPV失败或存在NPPV的禁忌证。